纖維蛋白原降低的N多原因

近年來，止凝血檢驗技術快速發展，業界對出血和血栓形成的認識也不斷深入，凝血和纖溶知識的增加已經推動臨床實踐決策的重大改進。在眾多止凝血的實驗室項目中，纖維蛋白原（FIB）備受關注，得到了同仁們的廣泛探索與交流。本文旨在總結工作中常見的FIB降低原因，為大家發出準確的止凝血報告提供部分依據。

纖維蛋白原即凝血因子,是由肝實質細胞合成合、分泌的一種糖基化急性反應時相蛋白。半衰期為3-4天,正常血漿中的纖維蛋白原含量為2-4g/L。主要參與凝血和止血,血小板聚集和纖溶過程。

FIB的減低主要歸為遺傳性纖維蛋白原缺乏與獲得性纖維蛋白原缺乏。

遺傳性缺乏

包括遺傳性低纖維蛋白原血癥與異常纖維蛋白原血癥。低纖是常染色體顯性遺傳，主要考慮纖維蛋白原量的缺陷。而異纖癥是基因突變所致，該突變不會影響纖維蛋白原的合成、組裝和分泌，但會導致纖維蛋白原肽A（FpA）釋放缺陷和纖維蛋白聚集嚴重受損。實驗室表現為Fg:Ag正常，而Fg:C降低，臨床上可致出血或血栓（血栓與止血百家爭鳴周景藝博士授課內容）。

獲得性缺乏

主要是合成減少與消耗增多。臨床上常見的各種原因引起的肝壞死、慢性肝病晚期 、肝硬化等都可出現FIB減少。FIB減低也見于血管內間隙缺失（如腹水或急性出血和燒傷）或降解增加（休克、癌癥）。一般認為,纖維蛋白原的降低主要與新生兒、早產兒、肝損傷、惡性腫瘤、嚴重結核病、燒傷、纖維蛋白原溶解活性增高等有關。

1纖溶亢進：

DIC時多伴有纖維蛋白原減少。但由于纖維蛋白原是一種急性時相反應蛋白，在慢性、亞急性DIC甚至急性DIC早期,其含量能正常或接近正常,甚至升高。尤其是在妊娠晚期、轉移性腫瘤、某些手術伴DIC患者中,由于基礎疾病的應激反應,纖維蛋白原的含量可處于較高的水平。隨著DIC病情的進展(DIC中、后期),凝血過程逐漸減弱,而纖溶亢進漸趨明顯,從而使纖溶酶原激活成纖溶酶,一旦纖溶酶大量形成,即能使纖維蛋白甚至纖維蛋白原發生水解,嚴重者可極度減少甚至完全消失。當FIB低于1.5g/L或進行性下降(白血病及其他惡性腫瘤則低于1.8g/L,嚴重肝病則低于1.0g/L)對DIC有診斷意義[1]。

2靜脈溶栓：

多種溶栓藥物如重組組織型纖溶酶激活劑（rtPA）、尿激酶等,使纖溶酶原轉變成纖溶酶，溶解纖維蛋白。

3各種藥物作用：

?邦亭主要成分是從長白山白眉蝮蛇凍干蛇毒中提取分離得到的血凝酶，主要用于需減少流血或止血的各種醫療情況，如外科和婦產科等臨床科室。目前開發的蛇毒類血凝酶屬于絲氨酸蛋白酶，可促進FIB的凝固，蛇毒血凝酶能水解FIBAɑ鏈，只形成纖維蛋白單體，無法相互交聯，被網狀內皮系統所清除從而降低FIB水平。該藥物持續消耗FIB，導致血漿FIB水平降低，呈時間與劑量依賴性。常見的蛇毒血凝酶，如速樂涓術前或術后預防用藥均易引起傷口滲血或出血及FIB降低[2]。

?培門冬酶屬于新型門冬酰胺酶制劑[3]，可導致患者出現凝血功能異常，作用機制為培門冬酶可使肝臟蛋白合成功能降低導致凝血因子合成出現障礙，從而使FIB降低。

?中藥復方穩消方能夠降低FIB，改善凝血狀況[4]。

?苯妥英鈉長期使用明顯降低FIB水平[5]，機制不明，有學者認為苯妥英鈉是肝微粒體活性的誘導劑,可能通過增加肝微粒體活性影響FIB生成或清除。

?丙戊酸鈉和其代謝產物可對肝細胞代謝產生不良影響,包括肝細胞毒性和抑制肝臟的氧化 ,丙戊酸鈉引起的肝毒性可以有不同的機制,主要是產生毒性代謝物，造成的肝損害和血清肝酶變化與血漿FIB降低有關。且與丙戊酸鈉的使用劑量 、療程呈正相關,但這種降低是可逆的,停藥3-4天后，FIB有迅速回升的趨勢[6]。

?巴曲酶是耳鼻喉科，血管外科等多科室的常用藥物，它是從蛇毒中提取的降纖制劑，能促進纖維蛋白原降解生成纖維蛋白單體。本藥在完整無損的血管內不激活ⅩⅢ因子，它促進的纖維蛋白單體形成的復合物易被降解。說明書一般要求小于1.0g/L時，注意評估出血風險。

?依達拉奉作為常用自由基清除劑藥物，能透過血腦屏障，迅速清除機體氧自由基，減少腦血管內炎癥因子，從而起到抗血小板聚集作用，減少纖維蛋白原水平，減少血栓形成[7]。

4創傷因素：

骨折后,患者骨膜血管破裂,破損的組織凝血活性增加,迅速啟動內外源凝血系統:凝血酶能使纖維蛋白原轉變為纖維蛋白單體,同時還能激活因子XⅢ ,使其變為活化的因子XⅢa。在 Ca2+參與下,因子 XⅢa催化可溶性纖維蛋白多聚體中的纖維蛋白單體以共價鍵相連接,轉變為穩固的纖維蛋白多聚體,最終形成纖維蛋白絲團塊。血漿中的纖維蛋白含量進一步降低[8]。其他情況下的嚴重創傷之后常伴隨纖溶激活，急性創傷性凝血病在創傷早期可因嚴重組織損傷合并低血壓導致內源性凝血失衡，血管受損或者凝血酶作用下最終表現為纖維蛋白原快速減少、顯著低凝高纖溶狀態，防止血塊在損傷部位擴大。創傷后的纖溶狀態可表現為雙相反應，即在創傷剛開始發生的數小時會表現為血塊溶解加速，隨后的4-11天表現為纖溶的持續抑制[9]。

5其他：

還有研究顯示，血漿置換[10]也可降低纖維蛋白原等。

6檢驗前：

其實，除了檢驗后的結果分析，檢驗前的質量更重要。當標本有凝塊時，會出現FIB降低，D2聚體升高的現象，這是由于采血不順等原因造成的凝血瀑布提前啟動，消耗了FIB，并不是真的DIC的情況。所以臨床上遇到FIB降低時，一定要結合其他實驗室指標共同分析原因。另外，需注意FIB演算法與clauss法實測結果之間的差異。

綜上所述，工作中遇到FIB降低時，首先確認標本等檢驗前各因素；查看病史了解疾病進展及用藥情況；必要時用其他實驗方法排查遺傳性低纖維蛋白原血癥。

參考文獻

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[3]史琳琳,章高華.淋巴瘤患者使用培門冬酶治療后的凝血功能改變情況[J].中國鄉村醫藥,2018,25(18):47-48.

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[10]岑錦添,曾祥麗.血漿置換降低纖維蛋白原和LDL濃度治療突聾——一種很有前景的挽救性治療方式[J].聽力學及言語疾病雜志,2013,21(02):208.