細菌耐藥與臨床對策（一）

　　近年來由于抗生素的廣泛應用，細菌的耐藥問題越來越嚴重。歷史和現實的教訓告訴我們：任何一種抗生素一旦問世，很快就會產生耐藥株，產生耐藥株的時間周期短則幾年，長則十幾年（表1）。目前，細菌的耐藥問題已成為全球的嚴重問題，為此WHO專門發表了針對細菌耐藥問題的專家建議(WHO／CDS／CSR／DRS／2001. 10)。本文就如何認識和克服細菌的耐藥問題試從幾個方面作一些闡述。

Source:CIBA Foundation(14).Reproduced with the permission.

1．細菌的主要耐藥機制

1.1產生滅活抗生素的各種酶

1.1.1 β—內酰胺酶(β-lactamase)

　　β—內酰胺類抗生素都共同具有一個核心β—內酰胺環，其基本作用機制是與細菌的青霉素結合蛋白結合，從而抑制細菌細胞壁的合成。產生β—內酰胺酶是細菌對β-內酰胺類抗菌藥物產生耐藥的主要原因。細菌產生的β-內酰胺酶，可借助其分子中的絲氨酸活性位點，與β—內酰胺環結合并打開β—內酰胺環，導致藥物失活。迄今為止報道的β—內酰胺酶已超過300種，1995年Bush等將其分為四型：第1型為不被克拉維酸抑制的頭孢菌素酶；第2型為能被克拉維酸抑制的β-內酰胺酶；第3型為不被所有β—內酰胺酶抑制劑抑制的金屬β-內酰胺酶(需Zn2+活化)。可被乙二胺四乙酸和P-chloromercuribenzate所抑制；第4型為不被克拉維酸抑制的青霉素酶。臨床常見的β—內酰胺酶有超廣譜β—內酰胺酶、頭孢菌素酶(AmpC酶)和金屬酶。

1.1.1.1超廣譜β-內酰胺酶(Extended-Spectrumβ-lactamases,ESBLs)

　　ESBLs是一類能夠水解青霉素類、頭孢菌素類及單環類抗生素的β—內酰胺酶，屬Bush分型中的2型β—內酰胺酶，其活性能被某些β—內酰胺酶抑制劑(棒酸、舒巴坦、他唑巴坦)所抑制。ESBLs主要由普通β-內酰胺酶基因(TEM—1，TEM—2和SHV—1等)突變而來，其耐藥性多由質粒介導。自1983年在德國首次發現ESBLs以來，目前已報道的TEM類ESBIs已有90多種，SHV類ESBLs多于25種。TEM型和SHV型ESBLs主要發現于肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，亦發現于變形桿菌屬、普羅威登斯菌屬和其他腸桿菌科細菌[3]。

　　國內近年來隨著三代頭孢菌素的廣泛使用，產ESBLs菌的檢出率逐年增加。NCCLs規定，凡臨床分離的大腸埃希氏菌和克雷伯氏菌均應監測是否為產ESBLs菌株；若產生，無論體外對第三代頭抱菌素、氨曲南的藥敏結果如何，均應報告對三代頭孢菌素及氨曲南耐藥。另外，ESBLs菌株不僅對β-內酰胺類抗生素有很高的耐藥率，而且對氨基糖苷類、喹喏酮類耐藥率也在60％左右，因此，臨床遇到由ESBLs引起的感染時，建議首選含β—內酰胺酶抑制劑的復方抗生素制劑或亞胺培南；對于頭孢吡肟等四代頭孢，尚有爭議，根據抗菌藥的PK／PD理論，適當改變給藥劑量和給藥間隔。以使血藥濃度超過細菌MIC的時間達40％給藥間隔以上，或許是有效的。

1.1.1.2頭孢菌素酶(AmpC酶)屆Bush分類中的1型(Ⅰ型) β—內酰胺酶。

　　通常將其分為由染色體介導產生的AmpC β—內酰胺酶和由質粒介導產生的AmpC β—內酰胺酶，前者的產生菌有陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌等，后者主要由肺炎克雷伯氏菌和大腸埃希氏菌產生。AmpC酶可作用于大多數青霉素，第一、二、三代頭孢菌素和單環類抗生素。而第四代頭孢菌素、碳青霉烯類不受該酶作用。該酶不能被β—內酰胺酶抑制劑所抑制。AmpCβ—內酰胺酶的產生有2種可能：①在誘導劑存在時暫時高水平產生，當誘導劑不存在時，酶產量隨之下降，三代頭孢菌素、棒酸和碳青霉烯類抗生素是誘導型AmpC酶的強誘導劑；②染色體上控制酶表達的基因發生突變，導致AmpC酶持續穩定高水平表達。由高產AmpC酶耐藥菌引起的感染死亡率很高。

　　實際上，所有的革蘭氏陰性菌都能產生染色體介導的AmpC頭孢菌素酶，在多數情況下為低水平表達；在腸桿菌、檸檬酸桿菌、沙雷氏菌、銅綠假單胞菌中可高頻誘導產生，且常為高產突變株。當臨床出現上述細菌感染，開始幾天三代頭孢菌素治療敏感，而隨后發生耐藥時，我們可懷疑為高產AmpC酶的細菌感染，四代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素不受具影響，可供臨床選用。含酶抑制劑的復方制劑不能用于治療產AmpC酶菌株的感染。

1.1.1.3金屬酶(metalloβ-1actamase)

　　大部分β-內酰胺酶的活性位點是絲氨酸殘基，但也有一小部分活性位點為金屬離子的酶類。第一個發現的以金屬離子為活性中心的酶是由蠟樣芽抱桿菌產生的頭孢菌素酶，能被EDTA所抑制，之后世界各地均發現了能產生這類酶的各種細菌。1988年Bush首次將該酶定名為金屬β-內酰胺酶(metalloβ-1actamase)，簡稱金屬酶。金屬β-內酰胺酶耐受β—內酰胺酶抑制劑且可水解幾乎所有β—內酰胺類抗生素(包括亞胺培南)。該酶已在氣單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德氏菌中發現，其中嗜麥芽窄食單胞菌的亞胺培南耐藥性由染色體介導，而脆弱擬桿菌、肺炎克雷伯氏菌、銅綠假單胞菌中質粒介導的突變株在日本已有報道。由粘質沙雷氏菌產生的金屬β—內酰胺酶IMP-1型可在類似接合子的intl3上移動，已經傳播到銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯氏菌和產堿桿菌。金屬酶可以水解碳青霉烯類和最近開發的第四代頭孢菌素。金屬β-內酰胺酶有廣泛傳播的潛力，對幾乎所有的β—內酰胺類抗生素均具有水解活性，是目前所知的最強的β-內酰胺酶-。

1.1.2氨基糖甙修飾酶(或鈍化酶／滅活酶)

　　在細菌對氨基糖甙類抗生素產生耐藥的機制中，修飾酶介導的耐藥最為流行，酶促修飾的氨基糖甙類抗生素不能與核糖體靶位作用，因此失去抗菌活性。修飾酶主要包括乙酰轉移酶、磷酸轉移酶和核苷轉移酶。三類氨基糖苷修飾酶的作用機制各不相同：乙酰轉移酶(AAC)修飾依賴于乙酰輔酶A的N-乙酰化：磷酸轉移酶(APH)修飾依賴于ATP的O-磷酸化；核苷酸轉移酶(ANT)修飾依賴于ATP的腺苷化。在革蘭氏陰性病原菌中，最常見的氨基糖苷修飾酶是AAC(6’)，使氨基糖苷類抗生素1—、3—、2’—或6'—位乙酰化，如今已發現16種編碼AAC(6’)的基因。銅綠假單胞菌和腸桿菌科細菌趨向于產生AAC(3)、AAC(6’)、ANT(2’’)以及APH(3’)；葡萄球菌和糞腸球菌經常產生ANT(4’)(4’’)或雙功能的AAC(6’)／APH(2”)。葡萄球菌對慶大霉素、卡那霉素和妥布霉素的耐藥性和腸球菌的高度慶大霉素耐藥性通常由雙功能酶介導，這些酶通常(但非總是)由位于多重耐藥質粒上的轉座子(Tn924)編碼，如葡萄球菌具有的轉座子Tn5405編碼的APH(3’)(提供卡那霉素、新霉素和阿米卡星耐藥性)，而其他的定位于染色體。越來越多的菌株可產生2種或更多種酶，對抗氨基糖苷類抗生素。在過去幾年里常見的組合是慶大霉素修飾酶ANT(2’’)和AAC(3)]與AAC(6’)結合，導致對慶大霉素、妥布霉素、耐替米星、卡那霉素和阿米卡星的廣譜耐藥性。

　　氨基糖苷類抗生素對非發酵菌、腸桿菌科及一些革蘭氏陽性球菌均有很好的抗菌活性，與β—內酰胺類抗生素聯用有協同抗菌作用，在感染治療中占有重要地位。但由于以上耐藥機制的存在，細菌耐藥問題也日趨嚴重，應該引起重視，可喜的是阿米卡星等對MRSA和產ESBLs菌株仍保持17％-40％的敏感率。

1.2 改變藥物作用靶位

1.2.1 青霉素結合蛋白(PBP)的改變導致的β—內酰胺類抗生素耐藥

　　青霉素結合蛋白(PBP)參與了肽聚糖合成的最后階段。高分子量PBP常常為多模塊，具有N末端糖基轉移酶區和C末端轉肽酶區。轉肽酶區的活性位點絲氨酸與酶的天然結構相仿，可與與β—內酰胺類抗生素發生不可逆酰化。青霉素結合蛋白(PBP)的改變常導致如下兩種臨床重要的耐藥表型。

1.2.1.1耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin-resistant Staphylococcus arueus,MRSA)

　　MRSA是20世紀60年代英國首先報道的一種嚴重的臨床耐藥致病菌,20世紀80年代以來，世界各地都相繼發生MRSA醫院感染的暴發流行，并逐年增多。MRSA耐藥分為固有耐藥和獲得性耐藥，固有耐藥是由染色體介導的，其耐藥性的產生是因為細菌產生一種特殊的青霉素結合蛋白PBP2a(或PBP2’)，分子量為78000的蛋白質，與β內酰胺類抗生素的親和力減低，從而導致細菌對β-內酰胺類抗生素耐藥。PBP2a由mecA基因編碼，95％以上的MRSA菌株能檢測到mecA基因，而敏感株則無。獲得性耐藥是由質粒介導的，細菌獲得耐藥基因后，產生大量β-內酰胺酶(而不是PBPs)，使耐酶青霉素緩慢失活，表現出耐藥性，多為臨界耐藥。

　　在MRSA檢測過程中，凡屬MRSA，不管其對其他β-內酰胺類抗生素MIC值或抑菌圈的大小，實驗室均應向臨床報告為對所有青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、碳頭孢烯類和β內酰胺類—酶抑制劑復合制劑耐藥，以免誤導臨床用藥。MRSA感染的治療是臨床十分棘手的難題之一，關鍵是其對許多抗生素具有多重耐藥性，萬古霉素是目前臨床上治療MRSA療效肯定的抗生素，應用30多年來未發現耐藥菌株。新藥替考拉寧亦具有與萬古霉素相似的抗MRSA的活性。

1.2.1.2 耐青霉素肺炎鏈球菌 (Penicillin resistant Streptococcus pneumoniae,PRSP)

　　長期以來肺炎鏈球菌對青霉素高度敏感。MIC在0.005-0.01mg／L之間。1967年澳大利亞首次報道耐青霉素肺炎鏈球菌,MIC為0.5mg／L，此后世界許多國家和地區均有報道，且耐藥率迅速上升。PRSP的耐藥機制肺炎鏈球菌的青霉素結合蛋白(PBP)發生改變，使其與青霉素的親和力減低。肺炎鏈球菌有6種PBP：1a、1b、2x、2a、2b和3，其中PBP2b最為重要，如果青霉素結合到PBP2b上并使之抑制即導致細菌溶解和死亡；反之，PBP2b發生突變，青霉素不能產生作用，則導致PRSP。在PRSP高耐菌株中(MIC≥2μg／m1)可有多達4種PBP(主要是1a、1b、2x、2b)同時發生改變[7]。

　　肺炎鏈球菌是引起社區獲得性肺炎的重要致病菌。目前，國內PRSP的發生率在4％左右，明顯低于歐洲國家，在亞洲也屬于中等水平，且MIC多小于1mg／L，因此，在社區獲得性肺部感染病原菌中，PRSP尚不構成嚴重威脅，青霉素仍可作為首選治療藥物。但是耐藥沒有國界，中國日前PRSP發生率尚低．但決不意味著不要重視，而是應該進一步加強PRSP的耐藥監測。對于PRSP感染臨床治療推薦使用頭孢噻肟／頭孢曲松、新喹諾酮類（如司帕沙星)。若屬PRSP嚴重感染則需應用萬古霉素或加用利福平。