1.2 麻醉經過
體外循環準備后入手術室，監測心電圖和脈搏血氧飽和度。開放外周靜脈，于局部麻醉下行橈動脈置管監測動脈血壓。全身麻醉誘導藥物：依托咪酯0.2～0.3mg/kg，羅庫溴銨0.8～1.0mg/kg，舒芬太尼0.5～1.0μg/kg。氣管插管后控制呼吸，持續泵注丙泊酚6～8mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min），維持腦電雙頻指數（BIS）45～60，麻醉后持續泵注去甲腎上腺素0.04～0.20μg/（kg·min），維持平均動脈壓（MAP）70～75mmHg。
氣管插管完成后行經食管超聲心電圖（TEE）檢查。啟用自體血回輸裝置。監測尿量。頸內靜脈置管監測中心靜脈壓，并經血管鞘植入5F球囊臨時雙極起搏導管（Fast－Cath TM，美國），數字減影血管造影（DSA）檢查證實起搏導管位于右心室尖。為調試確保起搏導線工作正常，將起搏器頻率調至180次/min，快速心室率使血壓基線變平，壓力降至50mmHg左右即認為效果滿意，停止起搏后妥善固定起搏導線。
病例2和病例3患者為主動脈狹窄，球囊擴張時誘發室性心動過速，收縮壓降至50mmHg左右，擴張完成即停止起搏，泵注去甲腎上腺素使收縮壓恢復至90mmHg左右。瓣膜支架置入后經TEE檢查確認主動脈瓣開放好，未見明顯返流。病例2瓣膜支架置入后血壓較前明顯升高，予靜脈泵注硝酸甘油0.3～0.6μg/（kg·min），加深麻醉后維持MAP 70～75mmHg。
術中靜脈輸注晶體液，病例1的手術時間為215min，輸液3 750 mL，均為乳酸鈉林格液，尿量350mL/h；病例2的手術時間為138min，輸液2 550mL，其中乳酸鈉林格液1 750mL、白蛋白300mL、自體血500mL，尿量45mL/h；病例3的手術時間為219min，尿量120 mL/h，輸液2 000 mL，其中乳酸鈉林格液1 500mL、自體血500mL。3例患者均未出現難以控制的血流動力學波動。
病例1和病例2帶管入ICU，病例3術畢清醒，拔管后入ICU。病例1和病例2均在術后7d康復出院；病例3術后6d形成主動脈夾層，急診行升主動脈置換術，后發生急性腎衰竭，行持續性腎替代治療后腎功能恢復，術后40d出院。
2.討論
經心尖TAVI雖然創傷小、術后恢復快，但是需要通過左心室安置輸送裝置，對心臟的機械刺激可能誘發心律失常和低血壓，甚至發生室性心動過速、心房顫動等危及生命的并發癥，由于缺乏體外循環的輔助，對麻醉管理提出了更高的要求。術中需準備兩路中心靜脈，一路用于快速輸液和泵注血管活性藥物，另一路用于安置臨時起搏導線。同時準備體外除顫電極片，調試確保起搏導線和體外除顫電極片工作正常。術中需密切監測患者的心電圖和有創動脈血壓，及時處理操作引起的血流動力學波動。
心尖操作時泵注硝酸甘油控制性降壓，并應用利多卡因、瑞芬太尼、右美托咪定等藥物降低心臟應激性。根據需要調整瑞芬太尼泵注速度，以防心率過快影響外科操作。與傳統經胸骨的開胸手術相比，雖然TAVI手術具有創傷小、術后恢復快和無需體外循環等優勢，但仍有一些潛在并發癥，包括周圍血管并發癥、瓣周漏和瓣膜支架移位、心臟傳導阻滯、冠狀動脈閉塞、主動脈夾層、瓣環撕裂、腦卒中、急性腎損傷等，可能影響患者預后。
有研究發現，急性腎損傷是TAVI術后較常見的并發癥之一，其可能原因為腎臟灌注不足、造影劑腎病和患者存在的基礎疾病（如外周血管疾病、糖尿病等）。預防急性腎損傷的方法有提高腎灌注、減少造影劑的使用量和及時利尿等。本組病例1和病例2術后均未出現肌酐和尿素氮水平顯著升高，說明手術和麻醉過程中的短暫低血壓和兒茶酚胺的應用不會產生明顯的腎功能損害。術后急性主動脈夾層是TAVI的嚴重并發癥，一旦發生主動脈內膜撕裂，病情兇險，病死率高，需緊急評估并積極處理。
本組病例3術后第6天發生暈厥和左側肢體無力，CT檢查發現主動脈夾層（DebakeyⅡ型），再次手術行升主動脈置換，經過較長時間治療才得以康復。TAVI術后主動脈夾層的發生率為0～4%，可能的原因是術中放置導引鋼絲和輸送鞘管時對主動脈內膜造成機械性創傷，破損的內膜在血流的沖刷下，逐漸剝離。
病例3在瓣膜支架置入時欠順利，因瓣周漏而植入第2個瓣膜，俗稱瓣中瓣法，患者術后發生主動脈夾層可能與手術操作引起的動脈內膜損傷有關，夾層累及頭臂干，導致暈厥發生。術中探查發現內膜破口位于支架瓣膜上方約5 cm 處，向遠端剝離，但未累及左、右冠狀動脈，原支架瓣膜功能良好，故行升主動脈置換。
通過本組病例，得到以下體會。
① 心尖操作過程中若發生出血和循環波動，避免使用腎上腺素，以免心肌應激性過高發生心律失常，可根據循環情況考慮使用去甲腎上腺素、多巴酚丁胺等藥物提升血壓。
② 對于伴主動脈瓣狹窄的患者，主動脈球囊擴張時會誘發無脈性室性心動過速，此時心室率達180次/min，血壓曲線低平，心臟基本處于無效收縮狀態；當停止起搏信號后，若患者發生嚴重心律失常（如室上性心動過速或快心室率心房顫動），優先采用電復律終止。起搏前MAP宜維持在＞75mmHg，同時控制心室起搏時間，以避免低血壓時間過長，防止冠狀動脈灌注不足、惡性心律失常和腎臟低灌注的發生。術中進行球囊擴張、瓣膜支架置入的過程中可能出現冠狀動脈血流中斷，甚至心搏驟停，故仍需做好緊急體外循環的準備。
③ 病例3在術后形成主動脈夾層，提示手術操作有損傷內膜的可能。術后須嚴密監測患者的神志和血流動力學狀態。因主動脈夾層的病情兇險，發現異常時應及時行心臟超聲檢查以排除夾層可能。因患者對麻醉和手術的耐受力進一步降低，再次手術時術中尤需維持血流動力學穩定和對重要器官功能進行保護。