討論
PELD治療腰椎間盤突出癥已經在臨床廣泛應用，具有創傷小、出血少、恢復快等優勢，隨著技術的發展。PELD也被運用于部分腰椎椎管狹窄癥患者。其常見并發癥有椎間隙感染、硬膜囊撕裂、椎間隙感染、術后復發等。腹膜后血腫是PELD的罕見并發癥，國內外文獻對此報道較少，2009年Ahn等報道412例PELD中有4例腹膜后血腫，其中2例因肌力下降行開放手術，鐘軍等和張鑫等各報道腹膜后血腫1例，均行二次開放手術。我院自2013年開展椎間孔鏡技術以來，共完成414例PELD手術，其中2例因術中損傷腰動脈致術后腹膜后血腫，發生率為0.48%。
雖然PELD術后腹膜后血腫的發生率低，但是后果嚴重，甚至致命，一般為術中穿刺損傷腰動脈致大出血所致。腰動脈開口位于腹主動脈的背側，共有4對，發出多個分支供應椎體、椎體及脊髓的血供，腰動脈由于其走形路徑不定、管徑細小，往往容易在脊柱微創手術穿刺中造成損傷，穿刺過程中如果進針點過于靠近腹側，超過椎體后緣則有可能損傷節段動脈分支。腰動脈在椎間孔前外側緣附近分為：橫突前支、脊支和背側支，形成椎管內、外兩組血管網，其中腰動脈再發出脊支及前、后支之前，有3、4支小血管到椎體前面，起到滋養椎體的作用。而橫突前支沿橫突前緣走行，如果PELD穿刺到椎體前緣或椎間孔外側至出口根前側椎體附近，則容易損傷該動脈引起大出血，且在鏡下操作過程中旋轉工作套管也可能損傷椎間孔周圍動脈。除此之外，術前伴有凝血功能障礙或長期服用抗凝藥物、同時切除多節段椎間盤、翻修手術術區存在瘢痕黏連也是PELD手術致大出血的高危因素。本組病例均為在穿刺過程損傷腰動脈導致術后腹膜后血腫，其中1例為術中穿刺時選擇穿刺點靠近腹側，且在穿刺時水平角過大，導致穿刺針穿過L4椎體中部損傷L4腰動脈導致大出血，另1例穿刺點的選擇靠近頭端，在穿刺過程中損傷L3腰動脈的一小分支導致術后腹膜后血腫。筆者認為，圍手術期應仔細閱片，提前規劃穿刺路徑及角度，術中在穿刺過程中應避免穿刺靶點靠近腹側或穿刺水平角偏大，當穿刺至上關節突時應及時使用C型臂X線機透視正側位了解穿刺位置，如發現穿刺針靠近腹側椎體應及時調整穿刺路徑可避免損傷腰動脈致大出血。
由于損傷的血管往往位于操作套管之外，置入工作管道后對周圍軟組織形成壓迫，所以在鏡下操作時難以發現大出血。如果鏡下操作屏幕多次出現“紅屏”現象，經明膠海綿填塞止血效果不佳，則高度懷疑動脈損傷導致大出血；術后拔除管道如出現術口大量出血、且經填塞止血后效果不佳也應警惕腰動脈損傷導致大出血的可能。本組2例患者在鏡下均有多次因出血出現鏡下“紅屏”現象，其中1例術畢退出工作套管后出現術口大出血。腹膜后血腫的癥狀主要表現為腹痛、腹脹、腰背部疼痛，嚴重者具有血流動力學不穩定的全身癥狀，急診腹部CT可對腹膜后血腫的診斷提供可靠依據，并可根據血腫量的多少分為彌漫性血腫（＞500ml）和局限性血腫（≤500ml）。彌漫性血腫因血腫較大，壓迫到腹腔內臟器，可出現進行性加重的側腰痛，疼痛可累及到同側腹股溝區，而局限性腹膜后血腫因出血量少，對周圍組織壓迫較輕，故很少出現腰側或腹股溝區疼痛，本組2例患者均為彌漫性血腫，術后均出現同側腹股溝區疼痛。
腰動脈損傷因出血部位不易分離暴露且動脈攣縮，出血動脈的具體位置難以顯示清楚，因此開放手術治療腰動脈損傷致大出血比較困難，且腹膜后探查可減輕周圍組織對血腫的包裹作用，進一步加重出血。國內外有文獻報道腰動脈栓塞治療腰動脈大出血是一種安全有效的方法，且血管介入用于腹膜后血腫能早期找到明確出血點、判定出血大小，迅速予以止血爭取搶救時間，且搶救效果優于傳統手術，成功率高達81%~100%。筆者認為，PELD術中如鏡下發現大出血，可選擇使用明膠海綿填塞3~5min進行止血，如止血效果不佳，應評估患者的生命體征決定是否繼續孔鏡手術；術后拔除管道出現術區大量出血，可進行術口填塞止血，并密切觀察患者病情變化及生命體征，動態監測血紅蛋白情況。對于大出血致腹膜后血腫的治療選擇方面，如術后監測血壓穩定，血紅蛋白未出現進行性下降，患者無明顯腹股溝區疼痛、肌力下降等腹膜后血腫相關癥狀，可考慮保守治療。急診行介入性腰動脈栓塞的手術指征包括以下幾個方面：（1）術中存在大量出血，術后2~3h內血紅蛋白進行性下降，考慮存在活動性出血；（2）逐漸出現腹股溝區疼痛、肌力進行性下降等血腫壓迫癥狀；（3）復查CT明確腹膜后血腫形成等。如行介入性動脈栓塞治療止血效果不明顯，介入術后監測血壓及血流動力學不穩定，應考慮開腹、管道下探查等開放手術。本組2例患者利用腰動脈栓塞取得滿意的療效，且術后未出現再出血、肌力下降、截癱等并發癥。
PELD術后出現腹膜后血腫少見，容易誤診或漏診，嚴重者可危及生命，筆者認為，PELD術者應重視手術的安全操作，避免發生損傷腰動脈致腹膜后血腫的形成，一旦出現應盡可能采取副損傷小的有效辦法，腰動脈栓塞術不失為一種安全可靠的臨床補救措施。在腰動脈栓塞術中，應選擇合適的栓塞劑，并謹慎操作，以免誤栓根髓動脈而發生截癱等嚴重并發癥，同時還應注意出血動脈是否存在交通支，以免漏栓影響療效。術后應密切關注患者的生命體征變化，以防再出血。總之，介入性腰動脈栓塞治療PELD損傷腰動脈致腹膜后血腫安全、有效、微創，值得臨床推廣和借鑒。