1 資料與方法
11 一般資料 本院自2008年1月至2012年10月，術后病理證實為剖宮產子宮疤痕處妊娠20例。年齡23～43歲，剖宮產次數1次15例，2次5例，剖宮產至發病時間1～8年。有7例有剖宮產術后人工流產史。18例均有不規則陰道流血就診，停經時間36～56 d，尿βHCG陽性。超聲檢查后經手術及病理證實，確診為剖宮產子宮疤痕處妊娠。保守治療20例，2例保守治療失敗，采取手術治療。
12 臨床癥狀 20例患者中18例有停經史，14例患者有不規則陰道流血病史，3例有下腹部疼痛史，2例沒有任何臨床癥狀。
13 方法 采用ALOKAa10彩色超聲診斷系統進行檢查，陰道探頭6 MHz，經陰道超聲觀察子宮下段是否有妊娠囊或混合性包塊，觀察妊娠囊或包塊與子宮疤痕的關系，觀察妊娠囊或包塊的大小、形態、血流供應情況，仔細觀察妊娠囊或包塊上下緣與疤痕處血流情況。其中18例保守治療患者分別于治療前后比較妊娠囊或包塊的大小、血流情況等變化，為臨床提供療效作為重要參考。
2 結果
20例均行陰道彩色超聲檢查提示為剖宮產子宮疤痕處妊娠。非均質性包塊10例（如圖1），超聲表現為子宮下段疤痕處見不均質回聲，周邊及內部見豐富血流信號，阻力指數低，疤痕處與肌層分界不清，疤痕處正常肌層顯示不清，宮頸形態正常。孕囊型10例（如圖2），表現為在宮腔下段疤痕處見孕囊，卵黃囊可見，其中2例孕囊較大者，大部分孕囊位于宮腔，孕囊下緣達疤痕處，CDFI孕囊周邊血供主要來源于子宮前壁下段，此處血流信號豐富，疤痕處正常肌層不連續或肌層變薄；另一誤診病例，孕囊部分位于宮頸，其上緣位于疤痕處，血供主要來源于子宮前壁下段。
20例患者中，10例經甲氨蝶呤全身用藥聯合雙側子宮動脈栓塞治療，另外10例采取MTX和米非司酮保守治療，大部分治療后通過陰道彩色多普勒超聲隨訪包塊及孕囊均逐漸縮小，孕囊停止發育，血流大部分明顯減少，18例保守治療成功，只有2例療效較差，采取手術治療。
3 討論
近年來我國剖宮產率逐年上升，子宮下段疤痕處妊娠發生率呈上升趨勢，北京協和醫院資料顯示剖宮產子宮疤痕處妊娠發生率1∶ 1221，占異位妊娠的105%[3]。由于剖宮產疤痕引起子宮內膜間質蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此處著床后常發生底蛻膜缺損，滋養細胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入，甚至穿透子宮壁，從而造成人工流產或藥物流產時發生難以控制的大出血，危及孕婦的生命，或引起子宮破裂，導致子宮切除，使患者失去生育能力，增加患者的并發癥，因此，超聲早期作出正確診斷，十分必要。
經陰道超聲可清楚顯示宮腔、宮頸內口及局部肌層的形態關系，尤其是子宮縱切面聲像圖，可直接顯示孕囊與剖宮產切口的關系[4]，CDFI顯示周邊血流信號的來源。陰道超聲一旦發現孕囊位置低，位于宮腔下段者，用彩色多普勒觀察孕囊著床部位，如孕囊增大充滿宮腔則難以顯示孕囊著床部位，應注意孕囊上下緣與疤痕的關系，同時仔細觀察孕囊周圍血流信號是否來源于子宮前壁下段疤痕處，本組資料誤診1例亦證實這一點，子宮前壁下段肌層回聲、厚度以及漿膜層是否連續，一旦診斷CSP，可避免盲目刮宮造成術中或術后大出血。本組資料20例患者中，診斷符合例17例，符合率為85%， 18例保守治療效果好，通過陰道超聲追蹤觀察包塊或孕囊逐漸縮小，彩色多普勒顯示包塊或孕囊周邊及內部血流逐漸減少，血βHCG逐漸下降；2例保守治療療效差，陰道彩色多普勒超聲發現包塊或孕囊逐漸增大，周邊及內部血流信號增加，再結合血βHCG升高，最后采取手術治療。
同時需要與難免流產、宮頸妊娠及子宮下段動靜瘺、子宮切口血腫鑒別：難免流產超聲表現為孕囊下移至宮腔下段，胎囊變形，孕囊周圍無滋養層血流信號，疤痕處肌層回聲均勻；宮頸妊娠的超聲表現為宮頸膨大如球狀，外形失常，孕囊著床在宮頸管內，宮體及狹部形態正常；子宮下段動靜脈瘺超聲表現為子宮下段肌層回聲不均，見蜂窩狀無回聲，血流信號豐富，血或尿βHCG陰性可幫助鑒別；子宮切口血腫超聲表現為包塊位于子宮前壁下段疤痕處，周圍血流信號稀少，尿βHCG陰性可鑒別。本組資料顯示，誤診 3例，誤診率為15%，其中2例是外院誤診為難免流產行清宮術，導致術中大出血轉入本院診斷為CSP，保守治療無效，采用手術治療：另外1例因不均質包塊偏大，部分位于宮頸管內，沒有仔細觀察包塊的血流來源，誤診為宮頸妊娠。
因此，陰道彩色多普勒超聲檢查CSP是近些年發展起來的一種非常有效、實用的檢查方法[5]。不但對剖宮產子宮疤痕處妊娠能早期診斷及鑒別診斷，還能及時指導臨床選擇治療方案，評價療效。可避免誤診，避免因盲目刮宮帶來的嚴重并發癥。