在所有妊娠中,大約0.5%-1%是異位妊娠(即種植在子宮腔以外的妊娠),而90%以上發生在輸卵管[1]。輸卵管妊娠如不及時做出診斷,常危及患者生命。本文應用經陰道彩色多普勒超聲診斷技術對200例輸卵管妊娠做出診斷,191例與臨床相符,78例只行藥物治療后恢復正常月經。現回顧性分析如下。
1.資料與方法
1.1 臨床資料:本組200例病例均為我院2009年1月～2010年1月期間的住院患者,年齡21-42歲,平均30歲,停經天數34～63天,血HCG增高,尿HCG(+)。其中145例患者有反復陰道出血史,161例患者有腹痛病史,宮內可見節育器患者11例。
1.2 儀器與方法:使用SIEMENS2000型、voluson7300型超聲診斷儀,探頭頻率為5-7.5MHz,200例患者檢查前均排空膀胱,探頭套上無菌避孕套,緩緩伸入陰道內,做子宮縱、橫、斜三個切面掃查,觀察宮腔內回聲改變、內膜情況及宮內有無孕囊,觀察附件區有無包塊,包塊大小、內部回聲特征,盆腹腔積液情況。對包塊進行彩色血流多普勒檢測,取樣門置于血流信號最明顯處,調整角度<60°,獲得清晰的脈沖多普勒曲線,測量阻力指數。
1.3 評定標準:藥物治療成功的標準:(1)包塊不增大或縮小,包塊內胎囊囊壁塌陷變形,環狀絨毛結構變模糊或消失。(3)盆腹腔積液不增加或減少。(4)血流信號減少或無明顯血流信號,阻力指數增高。(5)血HCG下降。
2.結果
2.1 200例患者中診斷符合率95.5%(191/200);漏診率1.5%(3/200),2例超聲無陽性發現,1例見少量盆腔液體;誤診率3%(6/200),間質部妊娠誤診為宮角妊娠1例,陳舊性輸卵管妊娠誤診為早孕流產合并輸卵管炎3例,輸卵管妊娠破裂大出血誤診為黃體破裂2例。
2.2 根據200例輸卵管妊娠病情的發展過程、聲像圖特征及臨床需要,將包塊分為以下4種:(1)胚胎存活型12例。(2)流產型(胚胎停止發育未破裂或破口小)139例。(3)包塊型22例(破口大,有活動性出血)。(4)陳舊型27例。
2.3 治療結果:只經手術治療恢復的有118例,只經藥物治療恢復的有78例(包括胎囊型5例、流產型48例、陳舊型25例)。4例藥物治療過程中自發破裂,出現腹腔內出血增多,改行手術。包塊短期內不能完全吸收,最長可持續至治療后1-2個月。本組78例藥物治療后隨訪均恢復正常月經。
3.討論
3.1 對上述結果中的四種輸卵管妊娠的圖像進行分析,陳述如下:①胚胎存活型:包塊未破裂,多為2.0cm以下,周邊為低回聲的輸卵管包繞高回聲的絨毛,中間可見一孕囊,囊內見胚芽或卵黃囊,胚芽有原始心管搏動,無盆腔積液。CDFI:可見高流量低阻力的滋養層血流信號,RI:0.41±0.11。②流產型:包塊內為混合實質回聲或類孕囊聲像,多為2.0-3.0cm左右,見少量盆腔積液。CDFI:見少量高流量低阻力的滋養層血流信號。③包塊型:內部回聲紊亂,包塊多大于3.0cm,盆腹腔大量積血,可見“子宮腸管漂浮征”。CDFI:實質部分見點條狀血流信號。④陳舊型:輸卵管妊娠破裂后血腫形成至出血停止,病史一般較長,包塊可呈現出高-強回聲,見少量盆腔積液。CDFI:見少量點狀血流信號。
3.2 對上述結果中漏誤診9例的輸卵管妊娠包塊進行分析,鑒別診斷如下所述:(1)黃體破裂:無閉經及早孕現象,血尿HCG(-),腹痛性質及體征同輸卵管妊娠破裂大出血相似。(2)宮角妊娠:子宮橫切面可見孕卵種植于宮角部位,其周邊環繞完整肌壁。而間質部輸卵管妊娠胎囊上方肌層圍繞不全或消失,胎囊向外突出[2],內側與宮腔不相通。(3)早孕流產:宮內可見孕囊或不均勻區,部分患者合并附件炎性包塊,無生育要求的患者可行診斷性刮宮,與早期輸卵管妊娠及陳舊型輸卵管妊娠鑒別。
3.3 經陰道彩色多普勒超聲對于輸卵管妊娠在治療中的作用:本院臨床治療輸卵管妊娠有三種方案,臨床根據超聲分型、血β-hCG和患者生命體征選擇治療方案:(1)藥物治療:200例病人中有75例經過保守治療后恢復。治療指征:輸卵管漿膜完整,無活動性出血,包塊直徑<3cm,血β-hCG<1000mIU/ml,患者無明顯腹痛、生命體征穩定。大部分④型和部分②型、型適合藥物治療,③型就診時已有盆腹腔大出血,需緊急手術。經陰道超聲較腹部超聲更早發現宮外包塊,為患者采取藥物治療爭取了時間。治療期間每3-7天復查一次B超,隔天監測一次血HCG。(2)腹腔鏡手術:適用于無藥物治療指征的患者。(3)開腹手術:無藥物治療指征,且要求術中行輸卵管整形的患者。
近年來,輸卵管妊娠發病率有增加趨勢,超聲診斷變得更為重要,而TVCDFI檢查無損傷性,分辨率好,能清晰顯示小包塊,且不受患者體胖及膀胱充盈等因素影響。隨著輸卵管妊娠病情演變,聲像圖差異大,通過超聲分辨不同類型的輸卵管妊娠。此外,彩色多普勒能根據包塊的血流信號及血流阻力評價藥物療效。所以,經陰道彩色多普勒超聲對診斷早期輸卵管妊娠、指導臨床制定治療方案及追蹤觀察藥物療效具有較高的價值。