【摘要】 目的 討論網織紅細胞平均血紅蛋白含量(CHr)對小兒鉛中毒的診斷價值及意義。方法 用法國ABX公司MICROS-60全自動血細胞分析儀檢測50例健康兒童和50例臨床診斷為鉛中毒患兒的外周血細胞和網織紅細胞血紅蛋白含量，用原子吸收光譜儀進行血鉛檢測，對數據進行統計學分析。結果 鉛中毒兒童單個檢驗地帶網網織紅細胞平均血紅蛋白(CHr)、白細胞(WBC)、血小板(PLT)明顯低于健康兒童，而網織紅細胞計數(Ret)明顯高于健康兒童。結論 CHr 可作為診斷鉛中毒的指標，具有重要的臨床價值。
【關鍵詞】 網織紅細胞平均血紅蛋白含量;鉛中毒;網織紅細胞計數
[Abstract] Objective To discuss the clinical value of reticulocyte hemoglobin content in childrens lead poisoning.Methods Blood cell and CHr were measured by automated hematology analyzer in 50 healthy children and 50 lead poisoning children.Blood lead levels were tested by atomic absorption spectrographic method.Results CHr,WBC,PLT were lower in lead poisoning children than those in healthy children,Ret was higher in lead poisoning than healthy children.Conclusion CHr has important clinical value in diagnosing childrens lead poisoning.
[Key words] reticulocyte hemoglobin content;lead poisoning;reticulocyte count
我國鉛和精練鉛的產量居世界第三位。鉛是一種重要的工業毒物和不可降解的環境污染物，可長期蓄積在環境中。主要通過食物、土壤、水和空氣經呼吸道、消化道進入體內。鉛在體內的量超過一定水平就會危及健康，尤其對兒童危害性更大，主要累及神經、造血、肝臟、腎臟、心血管系統。鉛中毒對造血系統的檢驗地帶網影響主要表現在貧血方面，其發生機制與血紅蛋白的合成障礙有關。近年來，隨著全自動網織紅細胞計數血液分析儀的臨床應用，網織紅細胞參數的測定(單個網織紅細胞平均血紅蛋白含量，reticulocyte hemoglo-bin content,CHr)對臨床疾病的診斷和治療觀察發揮重要作用。本研究對本院50例臨床上確診為鉛中毒患兒(排除其他貧血性疾病)，進行血鉛、外周血常規的檢測，以探討CHr 在小兒鉛中毒貧血及鉛中毒早期診斷的臨床價值。
1 資料和方法
1.1 一般資料 選取2007年3月至2009年8月50例崇陽縣婦幼保健院確診為鉛中毒患兒(排除其他貧血性疾病)，年齡6個月～6歲(男21例，女29例);以1991年美國國家疾病控制中心制訂的標準(CDC)血鉛質量濃度>100 μg/L(1 μg/ L=0.00483 μmol/L)為鉛中毒診斷依據[1]。同時選取同年齡健康小兒體檢標50份(男19例，女31例)，其男女比例和年齡段構成與鉛中毒組差異無統計學意義，可以進行對照。
1.2 方法 取靜脈血2 ml，置入事先備好的EDTAK2真空抗凝管中，混勻，室溫保存，嚴格按照全自動血液分析儀標準操作進行檢測，標本于6 h內測完。取無菌手指血40 μl，于無鉛毛細管內進行血鉛測定。
1.3 儀器與試劑 采用法國ABX公司生產的MICROS-60全自動血細胞分析儀及配套試劑分析血細胞，采用北京博暉創新公司BH2100型鎢舟原子吸收光譜儀進行血鉛測定。
1.4 統計學方法 計量資料數據均采用均數±標準差(x±s)表示，組內比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較用方差分析。采用SPSS 13.0統計軟件處理資料，P<0.05為差異有顯著性。
2 結果
2.1 血鉛的分布情況 輕度鉛中毒(100～199 μg/L)49例，中度鉛中毒(200～249 μg/L)1例，高度鉛中毒(250～449 μg/L)0例，重度鉛中毒(>450 μg/L)0例。
2.2 兩組兒童三種指標結果比較 健康組和鉛中毒組 CHr、HGB、Ret 差異均有顯著性(P<0. 05)，見表1。表1 兩組兒童三種指標比較 (n=50，x±s)
2.3 健康組和鉛中毒組血常規的比較 鉛中毒組 CHr、WBC、PLT低于健康組，差異有顯著性(P<0.05)，鉛中毒組Ret高于健康組，差異有顯著性(P<0.05)，見表2。表2 健康組和鉛中毒組血常規比較
3 討論
3.1 鉛污染概況 工業化和城市化在給人類帶來現代生活的同時，也帶來一系列社會和健康問題，兒童鉛中毒即是其中之一。許多研究證明，當兒童血鉛水平在100 μg/L以上時，即可對智能發育產生不可回避的損害，而此時往往沒有足以引起注意的臨床表現。在大量臨床科學研究的基礎上，1991年美國國家疾病控制中心檢驗地帶網(CDC)制訂新的兒童鉛中毒診斷標準：血鉛水平超過或等于100 μg/L[1]。無論是否有相應的臨床癥狀體征和其他血液生化變化，這一標準已為各國學者接受。根據近10年來我國11個省市的18項初步的流行病學研究結果顯示，在城市的工業區內，兒童血鉛平均水平多在200～400 μg/L，兒童鉛中毒的流行率多在85%以上，遠高于西方發達國家。
3.2 兒童鉛中毒診斷的進展 目前兒童鉛中毒的診斷主要根據血鉛濃度。輔助檢查還有血紅蛋白，紅細胞壓積，網織紅細胞計數、血清鐵總鐵結合力，血清鐵蛋白等缺鐵營養狀況的指標。Donald等[2]發現血紅素嘧啶核苷酸5′酶(Pyr-5-N)的活性與血鉛濃度呈負線性相關(r=20.81)，而脫氧嘧啶核苷酸 5′酶與血鉛濃度無相關性。Pyr-5-N 活性對診斷早期重金屬中毒有不尋常的敏感性，甚至高于巰基。鉛中毒導致早幼紅細胞和網織紅細胞增生，Pyr-5-N活性也隨之增強，因此Pyr-5-N活性受到干擾。脫氧嘧啶核苷酸-5′酶的活性與Pyr-5-N活性同隨紅系變化而變化，故認為Pyr-5-N/d-5-N能排除干擾，可能是診斷鉛中毒的敏感指標。
3.3 鉛中毒對血液系統的影響 鉛影響血紅蛋白的合成主要表現在兩個環節:(1)鉛抑制δ氨基乙烯丙酸脫水酶(δ-AL-AD)轉化成原卟啉的過程受損，血紅蛋白(HGB)合成減少;(2)鉛通過抑制亞鐵螯合酶，阻止鐵和原卟啉的絡合過程，使原卟啉在體內儲積，同時HGB的合成更加減少[3]。由于血紅蛋白的合成障礙，骨髓代償性幼紅細胞增生,幼紅細胞內血紅蛋白低于正常，同樣網織紅細胞內血紅蛋白含量也隨之降低，24 h后這類網織紅細胞從骨髓釋放進入外周血，網織紅血細胞將增加，就單個網織紅血細胞而言，其血紅蛋白是減少的。網織紅血細胞1～3天內成熟于骨髓，將在外周血存在1～2天，其敏感度遠遠高于紅細胞[4]。
3.4 鉛中毒時血常規結果的比較 本研究顯示隨著血鉛濃度的增加,網織紅血紅蛋白含量逐漸降低，Ret逐漸升高，而此時其他血常規檢測項目仍在正常范圍時，Ret顯著高于健康組(P<0.05)，CHr明顯低于健康對照組(P<0.001)。雖然 WBC和 PLT也與健康對照組差異有顯著性(P<0.05)，但大多數位于正常范圍內，也易受多種檢驗地帶網非鉛因素影響且與血鉛的相關性弱，故不考慮WBC和PLT是判斷鉛中毒敏感性和特異性的指標。本研究僅發現輕度鉛中毒兒童 HGB與健康組比較無顯著的下降，這可能與兒童的造血系統代償能力較強有關。表2表明 HGB不可作為預測鉛中毒的早期敏感指標。
3.5 對 Ret、CHr診斷鉛中毒的結果進行對比 鉛中毒組與健康組比較，CHr有極顯著性差異(P<0.001)，而Ret有顯著性差異(P<0.05)。CHr比Ret更敏感的原因可能是網織紅細胞計數不僅受貧血原因和貧血程度的影響，還受到Ret在外周血循環中變為成熟紅細胞的時間長短的影響。本研究發現CHr特異性高于Ret，其優勢在于：(1)CHr不受機體急性時相反應影響[5];(2)CHr比網織紅血細胞濃度或體積更穩定，隨著網織紅血細胞成熟為紅細胞，網織紅血細胞濃度也會隨著細胞體積的減小而增加，但網織紅蛋白含量的變化卻很小。CHr與血鉛的相關性要好于網織紅細胞計數，能更特異性的反映鉛中毒貧血的程度，與血鉛濃度有更好的一致。
綜上所述，CHr要優于包括Ret在內的其他血常規檢查指標，還有痛苦性小、需血量少、快速、經濟和方便的優點，便于在基層醫院檢測篩選鉛中毒兒童，為患兒贏得治療時間。本研究的患兒多為輕度鉛中毒，CHr與Ret在中重度鉛中毒下的情況是否與輕度鉛中毒一致還有待證實。為了深入了解 CHr診斷篩查鉛中毒中的意義，還需擴大樣本和增加如鐵卟啉等指標進行評估。
【參考文獻】
1 王長文，肖莉，宋春梅，等.兒童鉛中毒防治研究的進展.第四軍醫大學吉林軍醫學院學報,2001,23(3):174.
2 Donald E,Pstephen WR.Differential effects of low level lead exposure on the natural Isozymes of Erythrocyte 5′-Nucleotidase. Clinical Biochemistry,1999,32(3):193-199.
3 黃東明,肖曉雄. 輕、中度鉛中毒對兒童外周血象的影響. 中國兒童保健雜志,2002,10(5):295-296.
4 Mast AE,Blinder MA. Reticulocyte hemoglobin content. American Journal of Hematology,2008,83(4):307-310.
5 Krafft A,Huch A,Breymann C.Impact of parturition on iron status in nonanaemic iron deficiency.Eur J Invest,2003,33(10):919-923.