牙萌出定義為牙齒從頜骨內發育位置向其功能位置在牙合平面上的軸向或牙合向移動。牙萌出干擾可能導致異位萌出、阻生、乳牙滯留和萌出停止等不良后果。下頜第二磨牙阻生發病率約為0.65%～2.0%。最常見的阻生形式為近中傾斜阻生，男性多見，常見于單側下頜骨，通常與牙弓過短有密切關系。第三磨牙阻生則將為常見。但是雙側下頜第二、三磨牙均發生水平阻生則極為罕見。
阻生牙拔除是最常見的牙科手術之一。阻生牙相關的經典潛在三聯并發癥包括感染、臨近牙損傷和囊腫形成，這些都是預防性拔除的正當理由。然而，下頜阻生牙的拔除與下牙槽神經損傷和下頜骨骨折等嚴重并發癥密切相關。據文獻報道，在全球范圍內，第三磨牙拔除過程中下牙槽神經損傷的發生率約為0.5%～8%，永久性神經后遺癥約占0.01%～2%。同時，25歲以上的患者中阻生第三磨牙拔除后出現下頜骨骨折的風險也相對較高。下頜第二、三磨牙水平羅列阻生的拔除，其術后神經癥狀及骨折風險更加難以估計。本文將報道拔除雙側下頜第二磨牙和第三磨牙羅列水平阻生的病例1例，并結合文獻分析提前干預措施預防此類罕見病的發生。
1.病例報告
患者，男性，17歲。因雙側后牙不齊數年來診。口內檢查：右上、左上、右下均有1顆前磨牙缺失，雙側下頜第一磨牙遠中均可見近中阻生磨牙，雙側下頜第一磨牙遠中面無齲壞、無吸收。其他未見明顯異常。曲面斷層片示左下前磨牙根尖可見牙瘤，雙側下頜第二、第三磨牙均為近中水平阻生（圖1）。
患者及家屬否認有特殊疾病史及家族遺傳病。考慮阻生牙牙根與下牙槽神經關系緊密，雙側下頜角區域下緣剩余骨量非常少。向患者說明情況后，患者同意住院全麻手術治療。與患者及家屬簽署手術同意書，并擇期處理左下前磨牙區牙瘤。全麻下拔除雙側下頜第二、第三磨牙4顆阻生牙齒，使用動力系統分牙去除阻力后，分塊拔除，并刮除牙囊（圖2），嚴密縫合關閉拔牙創面。
術中術后未出現下頜角骨折，術后第1天患者雙側面部腫脹，左下唇麻木感。術后1周拆線，傷口愈合好，術區無腫脹，但仍訴左側下唇麻木。術后2月下唇麻木感消失。
2.討論
阻生是指由于臨床或影像學檢查可見的萌出路徑上物理障礙引起的牙萌出停止。可能與牙列擁擠、多生牙、牙瘤和牙源性腫瘤等物理阻礙相關，或者是由于異位萌出路徑所引起。牙弓長度增加并非與第二磨牙萌出是一致的，而這種環境下第二磨牙更容易阻生。在臨床上，第二磨牙阻生明顯影響患者咀嚼功能、美觀，增加第一磨牙遠中面齲齒和吸收的風險。
本病例報道1例非常罕見的雙側下頜第二磨牙和第三磨牙水平阻生與多顆前牙缺失的病例。該患者無相關病史或全身綜合征卻有多顆牙受影響較為罕見。多數第二磨牙阻生，即超過正常萌出時間還未萌出時，僅能通過影像學檢查確認;且發生阻生的病因還不清楚。也沒有明顯的物理障礙阻止牙萌出，可能與4顆牙齒的萌出路徑異常有關。明顯牙列擁擠是現在已確認的原因之一。
研究表明阻生第二磨牙鄰近的第三磨牙很少缺失。然而，尚無研究表明第三磨牙存在和第二磨牙阻生存在必然關系。相比于遠中、垂直阻生，近中阻生更加常見。根據Angle錯牙合畸形分類，AngleII類最為常見。本病例中，第二磨牙和第三磨牙同時存在且為水平阻生，第一磨牙的咬合關系為遠中錯牙合。水平阻生第二磨牙恢復到正常的咬合關系相對較為困難。
年輕患者在牙齒移動90°的過程中，不可避免的出現牙槽骨吸收，甚至出現牙根外漏導致移動失敗。年長患者難度更大，有報道提出，26歲以上患者恒牙移動幅度應控制在4mm以內。查閱以往病例報告，僅發現楊馳教授團隊報道將2例單側水平阻生第二磨牙移動到咬牙合關系平面，并獲得良好咬牙合關系，但前提是去除患側第三磨牙。
若本例患者在13歲拍攝X線片就可能發現低位第二磨牙已經進入異常萌出位置，可能有機會早期干預，進行矯正治療;或許能在去除第三磨牙干擾的前提下保留第二磨牙。在13歲以后萌出停止，下頜第二磨牙再萌出的可能性就很小了。因此，14歲第二磨牙仍沒有萌出應及早檢查。早期治療中，多學科治療是非常必要的，涉及到正畸和外科治療;因診斷和第二磨牙的位置的不同，現在尚無明確的第二磨牙水平阻生的規范治療方法。