2.討論
顳下頜關節骨性強直常見病因為外傷和炎癥，該病給患者的生理功能和面部外形帶來嚴重的負面影響，外科手術是唯一的治療方式。異位骨化常繼發于局部創傷如骨折、燒傷、膝髖關節置換等外科手術，也有報道在重建顳下頜人工關節后的長期隨訪中發現異位骨化的形成。與遺傳相關的異位骨化較罕見，如：進行性骨發育異常（progressive osseous heteroplasia，POH），進行性骨化性纖維組織結構不良癥（fibrodysplasia ossificans progressiva，FOP），遺傳性骨營養不良（albright hereditary osteodystrophy，AHO），盤狀骨瘤（plate like osteomacutis，POC）等，手術切除骨化組織為主要治療方式。
2.1遺傳性異位骨化的病因、診斷及文獻復習
2.1.1進行性骨發育異常（POH）
POH為常染色體顯性遺傳性疾病，它是調控骨生成基因表現異常導致的遺傳性異位骨化疾病。該病主要臨床表現為頭皮、軀干、四肢出現質硬的淡紅色丘疹、結節或斑塊等，累及真皮，逐漸發展至皮下組織，膝、肘、髖關節等會出現進行性骨化現象。Yeh等于2000年報道GNAS1基因突變是POH的遺傳基礎，因此它的診斷標準需結合臨床表現及通過基因測序判斷GNAS1是否突變。
2.1.2進行性骨化性纖維組織結構不良癥（FOP）
FOP是一種罕見的常染色體遺傳性疾病，但大多數患者是由基因突變引起的。有學者在對FOP患者家族基因構成的研究中發現，編碼BMP信號途徑中的ACVR1基因單個突變是FOP的病因，但具體機制尚不清楚。先天性大腳趾畸形（外翻、短大）和軟組織進行性異位骨化是該病主要的臨床特點，肌腱、筋膜、關節囊、韌帶及骨骼肌間隙中的結締組織進行性骨化，導致關節活動受限、活動功能丟失。早期發現ACVR1突變并結合臨床癥狀可以早期診斷FOP。
2.1.3遺傳性骨營養不良（AHO）
AHO是以短指、促性腺激素抵抗、甲狀腺功能減退、假性甲狀旁腺功能低下綜合征和異位骨化為特征的復雜常染色體顯性遺傳性疾病。臨床表現包括身材矮小、肥胖、圓臉、皮下異位骨化、短指畸形和其他骨骼異常，該類患者常伴有智力障礙。相關研究報道，這種異常是由20號染色體q13.11區的GNAS1基因突變引起的，根據典型的臨床表現、影像檢查及生化檢查可以診斷AHO。
2.2顳下頜關節骨性強直的診斷及治療
本例患者除了右頜面部骨化及右側顳下頜關節強直外，全身并沒有其他發育不良及畸形。患者否認幼時受過外傷，一般情況、家族史、生化檢查無明顯異常，通過復習相關文獻發現，顳下頜關節強直伴頜面部大面積的異位骨化方面的報道較為罕見。
本文的病例結合臨床癥狀及影像學表現初步診斷結果：①右側顳下頜關節骨性強直；②右側頜面部異位骨化。該患者異位骨化的病因初步懷疑為遺傳性。有報道稱，微小創傷在遺傳性異位骨化的患者中也會造成異位骨化現象，但確診還需結合相關檢查，如四肢、脊柱、髖關節等影像學檢查，甲狀腺功能檢查，患者及其父母、姐姐的基因測序。若所有檢查均無異常則有可能是另一類尚未報道或認知的疾病。
目前，顳下頜關節骨性強直的治療方式為手術切除骨痂粘連組織并重建關節，同時視情況配合正畸正頜及牽張成骨等以改善患者咬合及面型。異位骨化的治療主要通過手術切除骨化組織。我們查閱文獻時了解到，全身其他部位創傷造成的異位骨化一般在骨化成熟階段才采用手術切除。
異位骨化手術的理想時機為：①局部皮溫不高、無明顯紅腫等急性期表現;②血清堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）水平正常；③骨掃描結果正常或者接近正常。通常情況下，在骨科手術或者異位骨化切除手術中，合適的手術路徑非常重要。術中應盡量避免損傷骨膜、骨質、關節囊，對無法保留的失活組織進行清創，使用0.9%的氯化鈉溶液對傷口進行沖洗，避免骨屑進入軟組織，術中徹底止血，縮短手術時間；術后保持引流通暢以減少術后異位骨化的復發率。但對遺傳相關的異位骨化患者，并無有效的治療方案，大多手術治療均失敗，復發是最為主要的原因。尤其是在未明確診斷前而盲目手術的FOP患者，新的創傷可能還會加重骨化程度造成更大的損害。
復習顳下頜關節骨性強直伴頜面部異位骨化的文獻，其中1篇文獻報道患者多次手術切除骨化組織后均以失敗告終，復發且骨化進行性加重是主要原因；另一篇文獻中，患者未進行手術，隨訪1年后發現面部骨化并無改變。目前除了手術治療外，非甾體類藥物抗炎治療、雙膦酸鹽治療、基因治療、放射治療等均作為輔助治療。但由于發病機制不清楚及相關治療方法的不良反應過大，有些治療方式還處于動物實驗階段，所以在治療和預防異位骨化復發方面，尚無有效的方法。
本例患者第1次手術的訴求為解決張口受限，同時希望改善面型，因此患者在關節成形術同期進行了牽張成骨，面部稍有改變但未達到預期手術效果。此病例術前并未考慮到骨化病因及所處階段，多次手術后發現骨化并未停止且進行性加重，該患者張口度、面部外形無明顯改善，同期是否應該牽張成骨值得進一步探討。
綜上所述，我們報道的病例除了右側顳下頜關節骨性強直伴頜面部異位骨化外，全身情況并無異常。目前還未查閱到臨床表現與其完全一樣的病例，因此無法完全明確病因及診斷，缺少有效的治療方案。對于此患者的病情管理總結為以下幾點：①患者下頜發育不足，下頜后縮，打鼾明顯，應該監測其睡眠質量及血氧飽和度等情況；②未明確病因前，患者應該避免再次手術以防止骨化加重；③因張口受限，患者進食困難，體型偏瘦，應鼓勵多餐，進食高蛋白及高熱量流質或半流質，避免因營養不良引起一系列疾病；④應該保持良好的口腔衛生習慣，避免齲齒、牙周病等發生。