患者，男，1歲，以“皮膚鞏膜黃染伴尿色加深10d”為主訴入院，術前診斷為梗阻性黃疸，肝門膽管癌。肝膽脾CT平掃+增強診斷意見：膽道高位梗阻，左、右肝管及肝總管管壁增厚，膽管癌伴鄰近肝門血管侵犯。行肝臟三維重建體積測定，殘肝體積為410ml，僅約為標準肝體積的31.5%，故擬行ALPPS手術。
第I期行膽囊切除，左肝管空腸ROUx-en-Y吻合術，肝臟部分離斷和門靜脈右干結扎；第II期行右半肝切除術。第I期手術術前化驗室檢查，白蛋白（ALB）：41g/L，總蛋白（TP）：70.5g/L，總膽紅素（TBIL）：172.Vmol/L，丙氨酸轉氨酶（ALT）：577U/L，凝血酶原時間（PT）：13.1S。
既往健康，查體除明顯皮膚黃染外，無其他陽性體征。I期手術麻醉過程：人室后開放左上肢靜脈通路，常規監測ECG、NBP、SpO2、PetCO2、BIS、尿量及體溫。保溫措施包括術前使用加溫氣毯及術中所使用液體均通過輸血輸液加溫裝置。常規全麻誘導及氣管插管，誘導成功后于左橈動脈穿刺置管監測有創血壓，右頸內靜脈穿刺置入中心靜脈導管行中心靜脈測壓。
手術開始前，在超聲引導下行腹橫肌平面阻滯（TAP），于雙側腹內斜肌和腹橫肌之間各注人0.5%羅哌卡因20ml，以輔助全身麻醉，降低患者應激反應，并提供部分術后鎮痛。麻醉維持采用持續吸人七氟烷和持續菜注1%丙泊酚，肌松采用順式阿曲庫銨維持。
術中采用控制性低中心靜脈壓（CLCVP），CVP≤5 cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa），若收縮壓低于90mmHg（1mmHg=0.133kPa），則間斷注入去氧腎上腺素20μg，維持血流動力學穩定。術中體溫維持于36.5℃以上，BIS維持于40~60。術中監測血氣分析發現血清Ca2+水平最低降至0.94mmol/L，給予CaCl2 1.0g緩慢靜滴。
術中共輸注濃縮紅細胞400ml，血漿800ml，晶體液2000ml，人工膠體液500ml，術中尿量1750ml，失血約為400ml。手術歷時8h，術畢患者清醒，拔管安返病房。
術后經抗感染及營養支持治療，于術后第10天測量殘肝體積增加至665ml，占標準肝體積51.15%，已達切除病肝標準。檢測肝臟功能，ALB：30.7g/L，TP：60.9g/L，TBIL：130.1μmol/L，ALT：94U/L，PT：13.6s。
II期手術仍采用全身麻醉復合TAP阻滯，麻醉用藥同I期手術，未進行有創血壓及中心靜脈壓監測。術中見肝臟左葉增大明顯，右肝有水腫，術中經過順利，術中輸紅細胞4U，血漿800ml，晶體1100ml，膠體500ml，尿量250ml，失血600ml，手術歷時2.5h。
II期術后患者出現高熱，給予抗炎補液及止痛治療，并積極補液保肝降黃治療，3d后體溫降至正常，生命體征平穩。患者術后23d測量殘肝體積已增至985ml。患者于I期術后24d出院，出院后1個月隨訪，患者一般狀況良好。
討論
聯合肝臟分割和門靜脈結扎二階段肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）是最近出現的一種新的兩階段手術方法，主要針對巨大或多發性肝癌侵及過多正常肝臟組織，常規手術后剩余正常肝臟組織過少而不可行的患者。一期手術將病側肝臟與正常肝臟分離和并結扎病側肝臟門靜脈，一段時間待病側肝臟萎縮同時健側肝臟代償長大后行二期手術。ALPPS手術是近年來最具有突破創新性的肝膽外科手術技術之一。本院于2015年4月23日和5月6日為一肝門膽管癌患者實施了ALPPS手術，筆者報道其麻醉管理過程。
2007年ALPPS手術由德國Hans Schlitt教授首次實施，2012年deSantibafies與Clavien為該技術正式命名。AL-PPS手術主要適用于那些需要擴大肝切除術，且術后肝功能不全風險較高的患者。ALPPS的主要不足是術后并發癥的發生率及死亡率較高。術后并發癥主要包括膽汁滲漏和術后感染，發病率為16%~64%；導致死亡的主要原因則是肝功能衰竭，其死亡率最高為23%。ALPPS手術術式復雜、手術周期長，其術后高并發癥發生率和高死亡率對圍術期麻醉管理提出了較高的要求。
患者術后殘余肝臟較少，且離斷肝臟過程中可能需要臨時阻斷肝臟血流以減少出血，因此可能造成患者肝臟缺血再灌注損傷。有關肝切除手術麻醉選擇何種麻醉維持藥物，對術后肝臟功能影響最小，目前存在爭議。Elbert與Aram的研究表明，在不阻斷肝臟血流時，七氟烷維持麻醉較丙泊酚更易引起肝功能異常，但患者的肝功能化驗檢查仍在正常范圍內。而Song等的研究表明，當術中阻斷肝血流時，丙泊酚與七氟烷對于肝切除術后肝功能的影響沒有顯著差別。本例患者麻醉中選用靜吸復合麻醉，盡量減小對肝功能及血流動力學的影響。
目前在肝臟切除術中控制性低中心靜脈壓（CLCVP）技術已經得到廣泛的應用。本病例中由于肝臟離斷后并不立即切除病肝，肝臟實質切面較普通肝切除術明顯增大，由于門靜脈右干已經阻斷，其創面出血及滲血主要是通過肝靜脈產生。降低中心靜脈壓能增加肝靜脈和肝血竇向下腔靜脈的回流血量，從而減少肝實質切面的出血，因此CLCVP在本病例麻醉管理中至關重要。術中CVP矣5 cmH2O即能有效的肝切除術中出血，而對術后肝臟功能不產生明顯影響。
調整體位、限制性輸液、應用硝酸甘油或/和呋塞米以及復合硬膜外麻醉等方法都可實現對中心靜脈壓的控制。本例患者主要采用限制液體輸人和調整體位以達到CLCVP，當收縮壓低于90mmHg時，適當加快輸液和給予縮血管藥物，來維持其他臟器血供。
肝臟是靜息狀態下體內最主要的產熱器官，行肝臟切除手術時，保護體溫尤為重要。低溫的主要危害包括：凝血障礙，可使手術中失血增多；增加圍術期感染的發生率；增加圍術期心血管事件發生率。而保持正常體溫有助于患者術后的快速康復。本麻醉中采用上身裸露處加蓋被服、充氣式加溫毯覆蓋下肢、對輸液加溫和使用溫沖洗液等綜合保溫措施，使術中患者體溫一直維持于正常水平。
ALPPS需要患者在短期內進行兩次手術，術后出現肝功能異常可能性較大，因此在全麻基礎上復合適當的區域麻醉有助于減輕患者應激反應，減少術后阿片類藥物用量。可選擇的區域麻醉技術包括連續硬膜外麻醉、椎旁阻滯及TAP。連續硬膜外麻醉由于可以降低患者應激反應、通過改變外周血管阻力而降低CVP并能提供完善的術后鎮痛，目前已經在肝臟切除術中得到應用。但由于肝臟手術前可能存在凝血功能異常，有潛在的術中大出血導致術后稀釋性凝血功能障礙風險，而受到限制。本麻醉中選用TAP，主要考慮首次開展ALPPS手術，術中不能完全排除大量出血的風險。TAP的主要缺點為單次注射給藥，對患者術后鎮痛的價值受到限制。
綜上所述，ALPPS是一項新穎的、極具發展潛力的技術，但由于術式復雜、并發癥發生率及術后病死率較高，對圍術期麻醉管理提出了較高的要求，應針對患者具體情況采用個體化麻醉措施。