8．如果是肝內型膽汁郁積，應進一步查明病因 可根據血清直接膽紅素、ALP、膽汁酸、膽固醇、轉氨酶等的變化將其分為毛細膽管型、肝細胞型、肝細胞-毛細膽管型、膽小管型和分離型。上述分型對于鑒別病因和指導治療具有一定意義（表2）。
表2 肝內型膽汁郁積的分型
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肝內型膽汁郁積 結合膽紅素 ALP 血清生化標記物 主要病因
膽固醇 膽汁酸 轉氨酶
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毛細膽管型 ↑↑↑ ↑ N-↑ ↑↑↑ ↑ 性激素
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肝細胞型 ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ 病毒性肝炎
酒精性肝病
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肝細胞-毛細膽管型↑↑↑ ↑↑↑↑↑↑ ↑↑↑ ↑ 氯丙嗪
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膽小管型 ↑ ↑↑↑↑↑↑ ↑↑↑ ↑原發性膽汁性肝
硬化
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分離型 ↑↑ N N N N Dubin-Johnson
綜合癥、Rotor綜合癥
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N 正常
三、判斷預后
根據血清白蛋白、膽紅素和凝血酶原時間(PT)可估計肝病患者預后。在暴發性肝衰竭時，凝血酶時間延長和膽紅素進行性上升是預后惡劣的表現。根據血清膽紅素、白蛋白和凝血酶原時間等制定的Child-Pugh分類(表3)，基本上正確地反映了慢性肝病的預后，并有助于手術危險性的估測。Child-Pugh分類原用于估計門-體分流術后肝病患者的預后，現也用來作為非門-體分流性手術術后預后判斷的指標。在一前瞻性研究中，100例肝硬化(大多數為酒精性)病人接受了腹部手術，死亡率在A級病人為10%，B級31%，C級高達76%。Child-Pugh分類也與手術后并發癥如腎衰竭、肝性腦病、出血、感染、難治性腹水、肝功能惡化等呈相關性。在A級病人，手術危險性僅中度增加，而在B、C級或或性肝病患者則手術危險性顯著增加，在這些病人，手術(如門-體分流術)應盡可能避免，或推遲進行，或作肝移植。
表3 Child-Pugh分類
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A級 B級 C級
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血清膽紅素(mol/L) ＜34 34-51 ＞51
血清白蛋白(g/L) ＞35 30-35 ＜30
腹水 無 易控制 難以控制
腦病 無 輕 重
PT延長(秒) ≤2 ≥3-5 ＞5
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如果必須手術，則應充分作好術前準備和術后護理，并避免應用可引起或促發低血壓、腎毒性、肝損害加重或腦病的藥物(如鎮靜劑)。
對于許多慢性肝病，應用一般的生化試驗常難以正確地預測預后。隨著肝移植的開展，正確地估測有功能肝細胞數，測定肝儲備能力，對于確定移植手術施行時機殊為必要。定量肝功能試驗可對某一病人測定某一時間的肝功能狀態，諸如14C-氨基比林呼氣試驗、半乳糖廓清試驗、咖啡因-MEG-X試驗以及吲哚氰綠試驗基本上可達此目的，如果聯合應用幾種試驗或進行系列測定，則更有價值。但這些試驗往往較為費時，價格較貴，且有人認為不一定比傳統Child-Pugh分類更有價值，因此目前僅限用于若干研究中心。
四、診斷特殊肝病
主要檢測各種疾病標志，例如病毒性肝炎時，可檢測相應的抗原、抗體以及病毒基因；肝細胞性肝癌時檢測血清甲胎蛋白；原發性膽汁性肝硬化時檢測線粒體抗體等(參見表1)。日常工作中，對每一個病人不可能也無需同時檢測上述各種肝功能試驗，為了達到探測肝病、鑒別黃疸和判斷預后的目的，一般可將血清轉氨酶、堿性磷酸酶、膽紅素、凝血酶原時間作為常規試驗(表4)，這些試驗在常見肝病時往往各有其相對特征性改變，在此基礎上，根據臨床需要，加用其他試驗。
表4 常規肝功能試驗的應用
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探測肝病 鑒別黃疸 判斷預后
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轉氨酶
堿性磷酸酶
膽紅素
白蛋白
凝血酶原時間
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試驗的限制性
雖然肝功能試驗在肝病處理中不可缺少，但有不少限制性，表現在：(1)敏感性尚不高。在某些嚴重肝病如肝硬化、肝細胞癌時試驗結果可以正常；(2)某些試驗對肝功能異常不一定具有特異性，例如血清白蛋白降低不僅見于肝病時，也可見于炎癥性腸病，轉氨酶活性升高尚可見于骨骼肌和心肌疾病；(3)多數試驗不能特異性診斷某一種特殊肝病，例如不能區別肝內型和肝外型膽汁郁積，不能鑒別病毒性肝炎和藥物性肝炎；(4)無一種試驗能正確估價肝的全部功能。肝具有數百種生化功能，試驗僅能反映有限的功能。有些試驗例如轉氨酶，只反映肝細胞損害，無助于測定肝的功能。因此，在臨床上，應使用不同的肝功能試驗，并結合臨床試驗結果作綜合性分析和判斷。