病例資料
患者男性，52歲，因“右上腹疼痛7d”入院。7d前患者無明顯誘因出現右上腹疼痛，呈陣發性脹痛，無放射性。為求進一步診治，門診以“右肝占位性病變：懷疑肝囊腫/肝癌”收住院。患者自訴曾食未煮熟的淡水蝦。
查體：全身皮膚、鞏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，心肺查體未見異常。右上腹輕微壓痛，無反跳痛，肌緊張，墨菲征陰性，劍突下可捫及腫大肝臟，質稍硬，觸痛，肝區叩擊痛；脾未捫及，麥氏點無壓痛，肝腎無叩痛，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。
血常規：WBC11.40×109/L，嗜酸細胞比例41%，嗜酸細胞絕對值4.63×109/L。肝功能：ALT 64U/L；HBsAg陰性。尿、便常規未見明顯異常。輔助檢查：胸片未見異常。腹部彩超提示：肝右葉不均質低回聲區，右腎結石。上腹部CT平掃＋增強提示：肝實質內多發結節，隧道影低密度、部分融合，邊緣模糊，增強掃描病變輕度強化（圖1），可能為寄生蟲感染，膽管細胞癌等，建議活組織檢查。腹部MRI提示：T1低信號，T2高信號區肝實質內或邊緣強化，形態不規則囊腫（圖2）。入院后積極完善術前準備，排除手術禁忌后，于2016年1月7日在全麻下行開腹右肝腫瘤切除術。術后病理結果提示：送檢肝組織內可見膿腫形成，膿腫壁可見上皮樣細胞增生，周圍較多嗜酸性細胞浸潤，膿腫內可見大量夏科雷登晶體形成（圖3），寄生蟲性肝膿腫，傾向于肝肺吸蟲病，需密切結合臨床確診。感染科會診后考慮肺吸蟲病感染，給予吡喹酮治療。口服吡喹酮1個月后復查腹部彩超結果示：肝臟術后，肝左葉及剩余肝右葉、膽、胰、脾、雙腎聲像圖未見明顯異常，隨診。
圖1 肝肺吸蟲病CT掃描 圖2 MRI檢查
圖3 術后病理檢查（HE染色，×400）箭頭所指為夏科雷登晶體
討論
肺吸蟲病是由寄生蟲經食源性傳播的一種疾病，主要分布于東南亞國家，南美國家及非洲也流行。在我國，隨著人民物質生活水平的提高，飲食結構有所改變。生食某些水產品日漸流行，因此肺吸蟲病的發病率較以往上升。肺和胸膜為感染主要部位，但異位感染可以發生在其他器官，如皮膚、肝臟、大腦和卵巢等。由于寄生蟲不穩定的遷移和罕見多變的臨床癥狀，臨床診斷困難，只能根據相關流行病學資料及影像學檢查，在排除其他吸蟲類疾病基礎上進行綜合診斷。
人類從攝入生或未煮熟的淡水蟹或龍蝦感染囊蚴，攝入囊蚴后，在腸內脫囊并進入腹腔，幼蠕蟲向腹部肌肉遷移，感染后2～8周，通過膈肌和胸膜腔最后到達肺，成為成蟲。在腹腔階段，幼蠕蟲可造成肝包膜及實質損傷。臨床對肺吸蟲肝損傷的認識不足，有研究報告，肺吸蟲肝損傷頻率高于預期，實驗狗喂服肺吸蟲囊蚴，攝入后3～49d，肝臟中發現成蟲的數量是攝入囊蚴的50%。
肺吸蟲病臨床表現缺乏特異性，相關影像學特征性表現有助于臨床診斷。本例肝肺吸蟲病患者CT掃描表現為肝臟右葉團塊，幼蟲通過肝包膜侵入肝實質，在肝內遷移和穿鑿可形成特有的“隧道樣改變”，病灶周圍多為未完全壞死的肝組織、纖維組織及血管等形成的慢性肉芽組織，結果與腦、肺吸蟲病CT相似，與本病例類似的CT表現患者還涉及大網膜、腹膜后；本例患者MRI結果顯示肝臟占位性病變，考慮感染或腫瘤性病變，合并出血。邊緣增強的CT和MRI特征囊腫是嗜酸性膿腫含有壞死組織和肺吸蟲卵的反映。回顧國內外文獻，肝包膜增強和楔形病灶周圍在CT掃描的增強緣于炎癥改變，根據此前報道的微觀肝包膜急性炎癥和相鄰的實質被視為相鄰的嗜酸性膿腫。外圍位置病變反映的是蠕蟲通過包膜侵入肝臟，并駐留在包膜。最終的診斷則依靠患者糞便或痰液中檢查到肺吸蟲卵或者手術/穿刺活組織檢查病灶中查見大量夏科雷登晶體。肝肺吸蟲病按發展過程分為3個階段：組織破壞期、膿腫－囊腫形成期、瘢痕形成期，大量夏科雷登晶體形成一般出現在膿腫-囊腫形成期。
本例患者超聲示肝右葉見大小約75mm×62mm不均質低回聲區，邊界不清，內見點狀血流信號。當肝內低回聲病變時，通過超聲成像，鑒別診斷應包括肝細胞癌、化膿性膿腫和血管瘤。在肝細胞癌中，低回聲區可能是肝軟組織、更可能是肝硬化，肝細胞癌的壞死組織亦表現為低回聲區。在肝化膿性膿腫中，發燒和右上腹部疼痛癥狀明顯，通常經驗性應用抗生素可能改善肝膿腫，而肝吸蟲病膿腫是不規則的排列方式。肝血管瘤可能表現為低回聲病灶，而超聲造影通常顯示結節外周增強，由于動脈期和門脈期逐漸充盈，后期出現強化。
綜上，本文報道了1例少見的肝肺吸蟲病，其在CT或MRI呈特征性表現，該結果有助于鑒別各種肝臟囊性病變，為肝肺吸蟲病診斷提供一定的依據。