病例1，女，21歲。半年前無明顯誘因出現乏力、納差，偶有惡心、嘔吐胃內容物，與進食無明顯關系，無發熱、寒戰、咳嗽。外院腹部增強MRI提示肝內多發結節，考慮感染性病變。肝穿刺活檢提示肝細胞單層索狀，局部顯微組織穿插于索內生長，散在淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞及中性粒細胞浸潤，中度界板性肝炎。
給予抗感染、護肝等治療后癥狀稍好轉出院。半月前復查上腹部CT提示肝內病變較前進展，故來我院進一步就診。實驗室檢查結果：天冬氨酸轉氨酶（AST） 52 U/L，丙氨酸轉氨酶（ALT） 28 U/L；白細胞16.32×109/L，嗜酸性粒細胞百分率0.022%；甲胎蛋白（AFP） 0.40 μg/L，癌胚抗原（CEA） 0.5 μg/L。
超聲檢查示：肝臟增大，形態飽滿，肝表面光滑，肝實質回聲不均勻，內可見彌漫分布異常回聲結節，較大者約16 mm×11 mm，邊界不清，以低回聲為主，部分結節內部可見液性無回聲區，彩色多普勒血流顯像（CDFI）示結節內部見少量血流信號；肝內管道顯示清晰，門靜脈管徑正常，門靜脈、肝靜脈血流充盈飽滿；肝門部及腹膜后可見多發腫大淋巴結。超聲造影顯示肝內低回聲結節動脈期呈等增強，門脈期及延遲期消退呈低增強，部分結節內部可見三期無增強區（圖1）。
圖1 病例1A：CDFI示肝內可見片狀低回聲區，邊界不清，內部回聲不均勻，可見片狀液性無回聲區（箭頭所示）；B：局部放大圖，病灶（箭頭所示）內部可見條狀血流信號；C：超聲造影（SonoVue 1.5 ml）動脈期（14 s）病灶呈等增強（箭頭所示），內部可見無增強區；D：超聲造影門脈期（50 s）病灶呈低增強（箭頭所示）；E：超聲造影延遲期（1 m 25 s）病灶呈低增強（箭頭所示）
超聲檢查考慮惡性病變可能性大（肝轉移瘤？血液系統惡性疾病肝臟浸潤？），未排除肝臟炎性病變可能。CT檢查示：肝內可見結節狀稍低密度影，邊界尚清，增強掃描可見環形強化，考慮炎性病變可能性大，不除外朗格漢斯細胞組織細胞增生癥可能（圖2）。
圖2 同一病例肝臟CT圖像 A～D：分別為CT平掃期、動脈期、門脈期、延遲期，肝內可見多發結節狀低密度影，增強掃描周圍可見環形強化，內部可見無增強區
MRI檢查示：肝內可見多發結節狀長T1稍長T2信號影，增強掃描呈環形強化，考慮炎性病變可能性大（圖3）。超聲引導肝腫物穿刺活檢提示：鏡下見多灶區域有大量胞漿豐富、淡染，核不規則、略扭曲、可見核縱溝的細胞，彌漫分布，細胞未見明顯異型性，核分裂象少見，伴較多嗜酸性粒細胞浸潤。免疫組化示：S100（＋），CD1a（＋），CD163（＋）。形態學結合免疫組化結果，符合朗格漢斯細胞組織細胞增生癥。
圖3 同一病例肝臟MRI圖像 A～C：分別為MRI T1加權、T2加權、增強掃描圖像，肝內可見多個結節，T1加權低信號，T2加權不均勻高信號，增強掃描呈結節狀強化
病例2，女，22歲。3周前因"口干、多飲、多尿，伴消瘦"到當地醫院就診，肝臟超聲檢查發現肝內多發實性小結節，似為"牛眼征"；全腹增強CT提示肝內多發占位性病變，考慮惡性腫瘤病變，轉移瘤可能性大。隨行肝腫物穿刺活檢，送檢肝組織呈慢性炎癥改變，見大量嗜酸性粒細胞浸潤及上皮樣細胞增生，未除外感染性疾病，送檢組織未見腫瘤及明確病原體。患者為明確診斷來我院進一步就診。
實驗室檢查示：AST 55 U/L，ALT 88 U/L；白細胞7.27×109/L，嗜酸性粒細胞百分率0.033%；AFP 2.60 μg/L。超聲檢查示：肝無明顯增大或縮小，形態正常，肝表面光滑，肝實質回聲分布不均勻，肝內可見散在斑片狀低回聲區，較大者約19 mm×14 mm，邊界不清，內部回聲不均勻，部分內部可見稍高回聲結節或片狀液性無回聲區，其內可見血管穿行，可測及動脈血流信號，RI 0.53，伴行靜脈未見血流信號；余肝內門靜脈、肝靜脈血流充盈飽滿；肝門部可見淋巴結腫大；胸骨上窩可見異常腫大淋巴結，較大者約11 mm×8 mm，邊界清楚，內部回聲不均勻，可見液性無回聲區，未見明顯淋巴結門結構，CDFI示淋巴結內可見點條狀血流信號。肝內低回聲區考慮為炎性病變可能性大，胸骨上窩異常腫大淋巴結，建議必要時切除活檢。
MRI檢查示：肝內可見多個結節狀T1加權低信號，T2加權不均勻高信號，DWI高信號，增強掃描呈結節狀強化，考慮炎性肉芽腫性病變與肝臟少見腫瘤性病變（上皮樣血管內皮瘤）。垂體增強MRI可見結節狀異常信號影，考慮垂體可疑微腺瘤。患者行腹腔鏡下肝腫物活檢術，病理結果：病變呈結節狀，結節內部見大量胞漿，核不規則的組織細胞樣細胞呈片狀排列，可見少量核分裂，伴有大量嗜酸性粒細胞浸潤，并見壞死。免疫組化：CD1a（＋），S100（＋），CD68（＋），CD35（＋）。形態學結合免疫組化結果，符合朗格漢斯細胞組織細胞增生癥。
討論
朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（LCH）是一種不明原因的、少見的非遺傳性疾病。普遍認為LCH是一種組織病理學良性，但其生物學行為表現為侵襲性、破壞性的疾病。LCH的臨床表現多種多樣，缺乏特異性，需要通過病理學檢查確診。病理診斷主要依據形態學檢查及免疫組化結果。
LCH侵犯肝臟可有諸多表現，且不同病理進程表現不一，LCH侵犯肝臟的病理基礎包括直接浸潤與間接浸潤。因此LCH累及肝臟需要進行病理活檢才能確診，而且病理學檢查應針對LCH累及肝臟病變部位進行穿刺取樣，且多部位取樣才能提高診斷陽性率。
超聲診斷與鑒別診斷要點：①轉移瘤，本文2例LCH患者超聲表現為肝內多發結節樣病灶，且內部伴有液性無回聲區，超聲表現類似"牛眼征"，因此需要與肝轉移瘤相鑒別，但典型肝轉移瘤有原發腫瘤病史，二維超聲表現為"牛眼征"，超聲造影動脈期病灶周邊呈環狀高增強或等增強，門脈期和延遲期明顯消退，甚至無增強，呈"黑洞征"。②炎性病變，本文2例LCH患者病灶表現為彌漫性分布，邊界清或模糊，內部出現壞死液化區，且無肝癌高危因素以及其他原發腫瘤病史，故需與肝臟炎性病變相鑒別。這2例LCH患者多次影像學檢查包括本院超聲檢查均誤診為炎性病變或不排除炎性病變。然而經過抗炎治療未見明顯療效，其他臨床癥狀如病例2出現口干、多飲、多尿等多系統受累表現，在肝臟炎性病變中較為少見，故可借此排除肝臟炎性病變的可能。
肝臟是LCH多系統病變的危險器官，故臨床上對于懷疑LCH或者不明原因的肝功能異常者應常規進行腹部超聲檢查。如發現肝臟多發占位病變，病變表現為囊性或半囊實性結節，且伴有淋巴結異常腫大，多系統多器官受累等，無肝炎、原發腫瘤病史，在進行相應的排除性診斷后，可以提出LCH懷疑性診斷，從而指導臨床進行相關檢查，必要時可以在超聲實時引導下行肝腫物穿刺活檢，最終進行病理確診。