病例資料
患者男性，44歲。主因逐漸加重的臍周疼痛和膽汁性4日入院。患者無、或胃腸道出血的表現，既往史無特殊。無吸煙和酗酒史，家族成員均無遺傳性血栓形成疾病史。
入院檢查患者表現為和呼吸急促。腹部檢查顯示腹部脹氣并伴有輕度彌漫性壓痛。X線腹平片顯示腸管擴張并伴有多個氣液平面。患者水平，，肝均正常。
腹部增強CT顯示近端空腸狹窄伴近端空腸袢擴張水腫，門靜脈匯合處血栓形成并延伸至腸系膜上靜脈（SMV）并形成多個側支循環（圖1）。
（圖1 腹部對比增強：a)箭頭指向近端空腸狹窄；b)箭頭指向門靜脈匯合處和腸系膜上靜脈多個側支；c)腸管擴張伴氣-液平面）
患者接受急診剖腹手術，術中發現一段空腸狹窄伴近端擴張，切除空腸12cm，行空腸-空腸吻合術。大體標本顯示嚴重狹窄伴近端腸管擴張。
患者術后恢復順利。切除標本的組織學顯示血管內血栓形成和非特異性炎癥。
討論分析
腸系膜動脈栓塞和血栓形成是腸系膜缺血性疾病的常見原因，多發生于老年人群。腸系膜靜脈血栓形成（MVT）是腸系膜缺血的少見原因，在腸缺血病例中占比不到10%，MVT患者多為高凝狀態，也可以源于、炎癥、創傷、脾切除術等。
與腸系膜動脈閉塞的快速暴發的病程相比，MVT病程通常具有隱匿性。根據血栓形成的速度，MVT可分為急性、亞急性和慢性三種類型，在急性MVT患者中，由于靜脈快速完全閉塞導致側支發育時間不足，可導致腸缺血但很少發生穿孔性。而在慢性MVT患者中，側支循環發育可確保靜脈回流，但不足以預防慢性腸缺血。在腸缺血的康復階段，可在后期發生纖維化，進而引起腸腔狹窄和。腸梗阻通常出現在腸系膜血栓形成后的數周。
在MVT合并腸梗阻的病例中，多數會有兩個階段的表現，即初期患者因腹痛被診斷為MVT，開始接受抗凝治療，隨后表現為腸梗阻。本例患者的腸梗阻是腸系膜上靜脈血栓形成（SMVT）的最初表現，患者在急性期早期無明顯表現，可能是由于持續輕度的腸缺血，最終導致腸道纖維化、狹窄和梗阻。
MVT的臨床表現通常是非特異性的，腹部彩色多普勒超聲檢查腸系膜血流情況及腹腔積液量、腸壁厚度，對診斷有所幫助。對比增強CT（CECT）診斷MVT的敏感性達90%以上，此外，CECT還可以評估腸缺血，為選擇符合保守治療條件的患者提供幫助。掃描發現側支循環的存在與否有助于區分急性MVT和慢性MVT。盡管本例患者對于常見的血栓形成狀態進行了篩查，但仍未明確MVT的原因。
MVT的治療目標是預防腸梗阻、穿孔性腹膜炎以及疾病復發。抗凝治療是MVT治療的基本措施。抗凝治療不但能防止血栓繼續形成，還能降低平均住院日、死亡率、外科手術率及短腸綜合征的風險，同時還可以留置導管進行術中及術后的局部溶栓，效果好。在急性MVT中，腸壞疽和穿孔性腹膜炎者需要進行急診手術治療；而在慢性MVT中，腸狹窄和腸梗阻需要手術治療。如果患者存在遺傳性血栓形成，則需要終身進行抗凝治療。
MVT是急診外科較為少見的一種急腹癥，隨著影像學技術的發展以及醫生對該疾病認識的提高，使該病的早期診斷成為可能。值得注意的是，長期輕度腸系膜缺血可導致腸狹窄形成，對于急性期未出現癥狀者，后期仍有可能因腸狹窄而需要手術切除。病因檢查以及早期抗凝治療是避免術后復發的關鍵。
參考資料：
1.Vekariya P, Daneti D, Senthamizhselvan K, et al. (June 14, 2021) Acute Intestinal Obstruction as an Initial Presentation of Mesenteric Venous Thrombosis. Cureus 13(6): e15652. doi:10.7759/cureus.15652
2.冷瑞,李春民.等.腸系膜靜脈血栓形成22例治療效果分析.中國普外基礎與臨床雜志[J].2020.27(10):1245-1248.