臨床資料

患者1，男，42歲，體力勞動者，平素身體狀況良好，因高處墜落致左髖部疼痛，伴下肢功能障礙4h急診送入我院。行X線檢查確診為左股骨轉子下骨折，SeinsheimerⅡ型。術前方案為股骨重建釘并輔助鋼絲環扎。術中以骨折端為中心切開于股后區臀肌粗線區域骨剝骨膜下剝離組織時不慎損傷血管出現活動性出血。立即予紗布填塞壓迫止血，順利完成鋼絲環扎固定及股骨重建釘手術。手術操作過程中損傷的血管因紗布填塞壓迫無明顯出血，患者生命體征也保持平穩。但再取出填塞的紗布后，又活動性出血。患者血壓當即下降，出現失血性休克。遂繼續予紗布填塞，予輸血擴容，擴大手術切口暴露斷裂血管予以縫扎。通常股骨轉子下骨折有限切開復位髓內釘內固定術失血量約800ml，而該患者術中失血量達3000ml，因該血管斷裂造成的失血量約2200ml。術后該患者血壓穩定，伴有重度貧血，經輸血及營養支持治療，1周后貧血癥狀改善；隨訪8個月，患者血流動力學穩定，骨折斷端愈合可（見圖1）。

患者2，男，75歲，既往有心臟病及高血壓病史，平素身體狀況一般，因在家行走時不慎摔傷致左股骨轉子下骨折，SeinsheimerⅢ型。入院后予以脛骨結節牽引，完善相關檢查及相關科室會診后于入院后第7天在骨科手術牽引床下行加長型PFNA內固定術。術中行導針置入時反復從粉碎骨折端穿出，遂行斷端切開復位輔助鋼絲固定以利于導針置入。當于股后區臀肌粗線處骨剝鈍性剝離組織時不慎損傷血管，出現活動性出血。因之前操作患者已失較多血量，患者當即血壓下降，失血性休克；立即予紗布填塞，補液、輸血擴容維持血壓。擴大手術切口后見血管斷端回縮至肌肉內，雖最終將破裂血管予以結扎，但尋找血管斷端過程中造成了較多失血。根據當時術中情況，將手術方式改為鋼板固定（見圖2）以盡快結束手術減少出血。該患者術中失血量達3800ml，術后轉入ICU治療，但因多臟器功能衰竭于術后半個月在ICU內死亡。

討論

小轉子下至峽部的骨折為股骨轉子下骨折。股骨轉子下區域應力相對集中，肌肉附著多，骨折后易發生牽拉畸形，臨床上通過閉合方法很難取得良好復位；而內側皮質復位對恢復股骨轉子下骨折生物力學及其預后具有重要意義。所以為了更好地維持內側皮質復位，臨床上常有限切開復位輔助鋼絲、鋼纜環扎固定。文獻報道髖部骨折術中血管損傷發生率0．2％～0．49％。以轉子間骨折行DHS、髓內釘內固定術損傷股深動脈最為多見，主要為術后形成假性動脈瘤。損傷的最常見原因為鉆孔過深、螺釘過長，其次為尖銳的骨塊（主要是移位的小轉子）刺破血管壁，此外不正確的拉鉤位置、金屬導針穿出髓腔損傷血管也有報道。本文為2例轉子下骨折有限切開后行鋼絲或鋼纜壞扎輔助固定，于臀肌粗線區域骨剝分離軟組織致股深動脈第1穿動脈斷裂并失血性休克。筆者查閱相關文獻未見相關報道。

股深動脈第1穿動脈的解剖特點：股深動脈從股動脈的后壁或后外側壁發出，于小轉子下后內側與股動脈分開并向內下行經股內側肌與內收肌群之間，逐步接近股骨體后內側面。其沿途發出旋股內、外側動脈及3～4支穿動脈，而穿動脈常橫穿大收肌止于股外側肌或橫穿股骨干為滋養動脈。陳秀清等的一項解剖研究指出，股深動脈在小轉子下方（4．6±1．0）CM處發出第1穿動脈。王劍利等報道股深動脈第1穿動脈的起始位置位于小轉子下緣（4．29±0．40）CM處。故股深動脈第1穿動脈起始位置相對恒定。此外，王劍利等指出第1穿動脈由股骨干內側緣經臀大肌下約2CM部位穿出大收肌，而第2穿動脈在距小轉子（9．99±0．73）CM發出。經我院影像閱片軟件（PacsViewer）測量，此2例患者小轉子與骨折端中心的距離分別為5．46、4．58CM，范圍符合第1穿動脈起始位置。該2例患者經不同高年資醫師術中以骨折端中心切開，均于臀肌粗線附近進行骨剝分離組織時致血管損傷。雖此2例患者未行血管造影，但據上所述，推測為股深動脈第1穿動脈損傷。

轉子下骨折第1穿動脈易損傷的原因：股深動脈的解剖因素與其在髖部骨折中易損傷有一定的聯系。Patelis等認為股深動脈及其穿動脈緊鄰股骨粗線，易遭受創傷性或醫源性損傷。Yang等指出下肢中立位時，股深動脈主干與股骨干距離為2CM，在下肢內收至40°時距離為0．95CM。因此過深鉆孔或過長螺釘是損傷股深動脈的主要原因，患肢內收內旋時風險增加。本文2例患者均于臀肌粗線附近進行骨剝分離組織時致股深動脈第1穿動脈損傷，損傷血管及原因均與既往報道不同。根據股深動脈及其穿動脈的解剖特點，股深動脈主干有內收肌群保護，并與股骨干有一定距離；但其穿動脈常橫穿股骨干為滋養動脈或橫穿大收肌止于股外側肌，且第1穿動脈經臀大肌下緣穿出。筆者認為，在轉子下骨折行斷端切開復位、或輔助鋼絲、鋼纜固定行軟組織剝離時穿動脈較股深動脈主干更易損傷，尤其是在臀肌粗線附近極易損傷股深動脈第1穿動脈。如骨剝滑脫至股骨粗線內側則有損傷股深動脈主干的風險。

術中第1穿動脈損傷治療方法選擇：對髖部骨折術后股深動脈假性動脈瘤，首選動脈造影栓塞治療，亦可超聲引導下凝血酶注射，但合并大腿骨筋膜室綜合征應切開減壓。本文為股骨轉子下骨折術中醫源性損傷股深動脈第1穿動脈斷裂出血致患者失血性休克。因為在術中，文獻報道相關血管內止血方法國內大多數醫院難以實施。擴大手術切口縫扎止血也是可選擇的方法。患者1隨訪8個月，血流動力學穩定，示縫扎止血效果可靠。但顯露血管斷端過程中會造成一定失血。此過程中需要團隊技術、經驗及密切配合，否則會造成更多失血。患者2在牽引床下手術，血管相對緊張，斷裂后可能因自身彈性回縮造成出血點顯露困難導致進一步失血。術中輸血維持血壓是必須的，2例患者均輸血8單位以上。而國內大多基層醫院，臨時并快速調配血源有一定難度。回顧病例，2例患者行紗布壓迫血管斷端過程中未出現明顯的出血，并且患者1在紗布填塞壓迫止血下完成手術。故筆者建議應及時和患者家屬溝通，將紗布留在體內以壓迫止血，避免進一步失血及輸血，術后進行血管栓塞后再行取出。

綜上所述，總結經驗教訓：（1）股深動脈第1穿動脈于小轉子下4～6CM從股深動脈發出；對髖部骨折，于臀肌粗線區域（小轉子下4～6CM）手術操作時應小心，嚴格遵守骨膜下剝離，避免損傷股深動脈第1穿動脈；在牽引床下操作時更應注意。（2）股深動脈第1穿動脈損傷后出血量較大，進行縫扎止血效果可靠；縫扎過程會進一步造成失血，為避免進一步失血及輸血，筆者認為應及時和患者家屬溝通，特別是年齡大，機體耐受性差的患者，將紗布留在體內以壓迫止血，術后進行血管栓塞后再行取出。