老年女性，右股骨轉子下骨折術后出現遲發性感染、大轉子骨髓炎，骨折愈合后取出內固定物。在無明顯創傷暴力情況下，新發右股骨頸骨折，予制動、抗感染、營養支持、負壓閉式引流治療后，感染得到控制，創口愈合，二期行股骨頭置換術。創傷性骨髓炎患者骨折愈合、內固定物取出后，存在無誘因鄰近部位骨折的可能，應避免過早負重。
骨髓炎并發骨折常發生于骨髓炎骨質破壞區，內固定物取出后再發骨折偶有報道，均見于原骨折處，而內固定取出術后骨折既未發生在原骨折處，亦未在骨髓炎破壞最嚴重區域，而是新發別處骨折，較為罕見，報道如下。
臨床資料
一般資料 患者女性，82歲，于2013年1月～2016年10月期間在大連醫科大學附屬第二醫院住院治療。患者因摔倒致右大腿腫痛、活動受限2d來筆者醫院就診。診斷為:右股骨轉子下骨折、骨質疏松癥、2型糖尿病(圖1a)，入院后行切開復位股骨近端鎖定接骨板內固定術(圖1b)，術后2周切口愈合拆線出院。骨折內固定術后2個月，患者出現右大腿近端外側皮下積液伴發熱，體溫最高達38.5℃，原切口處皮膚破潰，灰白色液體滲出，細菌培養:大腸埃希菌，行“擴創、負壓封閉引流術”，予抗感染、營養支持等治療，后多次行清創、更換負壓封閉引流裝置治療，創口逐漸減小，創面殘留大小約1CM×1CM缺損，周圍組織無紅腫、滲出，出院換藥，創口逐漸愈合。
骨折內固定術后33個月，患者出現低熱，原創面處逐漸破潰，竇道形成，可見灰白色膿性分泌物滲出，創面周圍組織紅腫，皮溫略升高，壓痛明顯，X線片示:右股骨轉子下原骨折線消失、骨皮質連續，右股骨轉子區骨質增生，局部可見蟲蝕狀骨質破壞區，邊緣模糊，竇道形成，右股骨骨皮質變薄，骨密度降低，骨小梁減少(圖1c)。患者以“右股骨轉子下骨折術后骨髓炎、2型糖尿病”再次入院。
入院后治療 入院后取出內固定物，擴創刮除大轉子區病灶，行負壓封閉引流，術中見右大腿近端竇道形成，與轉子區骨質相通，竇道周骨質增生明顯，鋼板周圍灰白色膿性分泌物覆蓋。患者術后下地行走，2d后出現右髖部疼痛，右髖關節活動受限，查體:右髖部壓痛、叩擊痛，右下肢外旋畸形，右股骨正側位X線片示:右股骨頸骨折(圖1d)。細菌培養:金黃色葡萄球菌。予制動、抗感染、營養支持治療，每日予慶大霉素沖洗創口，每周清創、更換負壓封閉引流裝置。患者感染癥狀得到控制，創口內肉芽生長良好，由遠端向近端逐步關閉創口，待創口愈合后二期行股骨頭置換術。
討論
活檢行組織學和微生物學檢查是診斷慢性骨髓炎的金標準，綜合本病例的臨床表現、實驗室檢查和影像學檢查不難得出慢性骨髓炎的診斷。在慢性骨髓炎的治療中，骨折處獲得足夠支撐后可取出內固定物并徹底清創，根據感染和穩定程度以及患者情況分階段進行手術，輔以負壓封閉引流、軟組織覆蓋、全身及病灶局部抗感染治療。再發骨折常見于原骨折處，原因多為:骨髓炎骨質破壞、骨折愈合欠佳，接骨板應力遮擋效應，取出內固定物后失去支撐，因過度活動或創傷而再發骨折。骨髓炎取出內固定物后，無明顯創傷暴力情況下，鄰近部位新發骨折，此種情況較少見。
本例患者再發骨折并未在原轉子下骨折處及骨髓炎侵犯的大轉子區，而是股骨頸頭下型的可能原因:(1)老年女性，長期臥床，骨質疏松嚴重；(2)轉子區骨髓炎沿髓腔及釘道向股骨頸蔓延，侵襲股骨頸處骨質；(3)打入股骨頸處的3枚螺釘過于集中，取出螺釘后股骨頸局部骨質缺損較多，失去支撐作用；(4)股骨轉子部血運豐富，修復能力極強，骨折極少發生不愈合；(5)轉子區骨性竇道壁周圍骨質明顯增生，一定程度上加固了轉子區；(6)內固定物取出后過早下地完全負重行走。
骨折的治療是一個較長的過程，并非術中解剖復位、術后切口愈合即為治療結束，而更多的是1、2年甚至更長時間的影像學評估、臨床評估骨折是否愈合，而對于有意愿取出內固定裝置的患者，治療則應延長至內固定取出后，骨質填充愈合后。
本病例的一個重要教訓:骨髓炎患者內固定物取出后，應禁止過早下地負重，即使原有骨折已愈合，也可能再發骨折或新發鄰近部位的骨折。