病例介紹

患者　女，87歲。因“跌倒摔傷致左髖部疼痛、活動受限2h”于2015年12月16日入院。查體：左髖部稍腫脹，外旋畸形，壓痛，活動受限，左下肢較健側短縮2cm。骨盆X線片示左股骨轉子間骨折；根據2018版國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型，為31-A1.3型（圖1a）。入院后3d于全麻下行左股骨轉子間骨折股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定術（主釘200mm，頭髓釘80mm），術中順利；C臂X線機正位透視螺旋刀片位于股骨頭頸下1/3，側位在頭頸中心，尖頂距20mm（圖1b）。患者術后恢復順利，于術后2個月下床負重活動。術后3個月患者主訴行走時左髖部疼痛，復查X線片示螺旋刀片向內穿透股骨頭，但無復位丟失、股骨頸壞死及髖部內翻（圖1c）。囑患者減少活動，避免過度負重。術后6個月復查X線片示，螺旋刀片向內穿透股骨頭并突入髖臼，同時伴隨股骨頸吸收（圖1d）。患者最終于外院取出內固定物，未行全髖關節置換術。

討論

頭頸內植物在頭頸內移位分為兩種方式，一種是頭頸螺釘向股骨頭上方切出進入髖關節，同時伴有頭頸骨折塊的內翻和移位；另一種是頭頸螺釘沿原頭頸通道軸線向內穿透股骨頭，一般不伴有頭頸骨折塊的內翻和移位。前者移位方式主要發生于頭頸內固定使用拉力螺釘患者中，后者主要發生于使用螺旋刀片患者中。螺旋刀片向內穿透股骨頭方式分為兩種，一種是相對內移，其螺旋刀片與主釘的相對位置無明顯改變，而螺旋刀片與股骨頭表面中心距離短縮；另一種是真正內移，螺旋刀片相對于主釘發生了真正內移，同樣造成螺旋刀片與股骨頭表面中心距離短縮。

本例患者術后3個月復查發現螺旋刀片相對內移，頭頸骨折塊加壓短縮并不明顯，股骨頸與基底部也并無明顯骨壞死或囊性變。術后6個月X線片示股骨頸吸收，股骨頸基底部失去支撐，導致螺旋刀片頭部軸向切割力量急劇增大，進一步內移進入骨盆。提示了導致螺旋刀片向內穿透股骨頭可能的新因素：股骨頸吸收。股骨轉子間骨折后發生股骨頸吸收十分罕見，鮮有文獻報道，我們推測這可能與術后股骨頸血供破壞導致股骨頸壞死有關。股骨頭和股骨頸的血供主要來自旋股內側動脈（MFCA）深支，MFCA深支在大轉子附近、股骨頸基底上方發出后上支持帶動脈，供應大部分股骨頭及股骨頸區域血供。本例患者術前骨盆X線片提示骨折線位于股骨頸基底附近，該區域骨折很有可能會損壞MFCA深支對股骨頭及股骨頸的血供。因此術中應盡量避免再次損害股骨頸血供，提高復位質量，若已出現螺旋刀片向內穿透股骨頭，可將全髖關節置換術作為有效的挽救措施。