臨床資料
患者，男，46歲，因車禍致右肩部腫痛、活動受限3h，于2013年10月24日入院。患者入院前3h車禍致右肩受傷，伴短暫昏迷，傷后出現肩部腫脹、疼痛、活動受限，并左前臂及左足疼痛、流血。我院X線檢查提示右肩鎖關節脫位（RockwoodV型）、左足骰骨骨折。患者無特殊既往病史。查體：右肩部腫脹，鎖骨肩峰端隆起，可及壓痛，琴鍵征陽性，Dugas陰性，右上肢感覺、血運正常。患者2013年10月29日在全身麻醉下行“右肩鎖關節脫位切開復位雙Endobutton鋼板固定術”。仰臥位，取肩鎖關節內側2．5cm處平行于Langer線切口，起自鎖骨后緣，長約7cm；顯露肩鎖關節、喙突、喙肩韌帶，清除軟骨碎片及破裂的關節盤；于錐狀韌帶止點處，用直徑4．5mm鉆頭鉆孔，于斜方韌帶止點處，用直徑2．5mm鉆頭鉆孔，再用直徑2．0mm克氏針于喙突基底中央鉆孔，選擇Endobutton帶袢鋼板（Smith＆Nephew），用3根2號不可吸收愛惜邦線穿過鋼板，沿喙突孔道將之置于喙突基底，自鎖骨表面的4．5mm孔引出袢環，將另1枚不帶袢Endobutton鋼板置于其內，將其中1根愛惜邦線穿過鎖骨上Endobutton鋼板并收緊打結，完成錐狀韌帶重建；將另外2根愛惜邦線自2．5mm孔引出打結，完成斜方韌帶重建；修復三角肌及斜方肌筋膜，生理鹽水沖洗，縫合切口。術后常規應用抗生素24h，術后2周傷口愈合拆線，指導患者行肩關節功能鍛煉。術后3周查體：右肩部外觀正常，肩關節活動良好，右上肢感覺、血運良好，X線片示右側喙鎖間隙內見高密度影。術后2、4、59個月隨訪復查，右肩關節活動均正常，影像表現為喙鎖間隙高密度影逐漸變大、密度增高，并與鎖骨肩峰端下緣連接。患者無任何不適，且肩關節活動良好，對異位骨化病灶未行任何處理。
討論
異位骨化通常發生在關節置換術、髖臼骨折、肘關節骨折、脊髓損傷、爆炸傷、腦外傷及燒傷后，尤以髖臼骨折和肘關節骨折最為多見。對于肩鎖關節脫位術后喙鎖韌帶發生異位骨化報道并不多見。肩鎖關節脫位后發生異位骨化報道亦少見。
Abdullah等報道1例RockwoodⅡ型肩鎖關節損傷發生嚴重異位骨化，骨化發生在肩鎖關節周圍，患者肩部疼痛并且肩關節活動受限，經過放療、手術后治愈。王萬宗等報道1例肩部外傷致肩鎖關節脫位，行鎖骨鉤鋼板手術，術后7個月發現喙鎖韌帶骨化，患者無特殊不適，異位骨化未做處理，因鋼板鉤端有切割肩峰表現，給予取出。
異位骨化確切的發生機制和病理生理學原因還不完全清楚。異位骨化的形成取決于3個方面：（1）成骨誘導因子。（2）成骨前體細胞。（3）適宜的生長環境。腦創傷性異位骨化的發生機制仍不十分清楚，目前認為，其基本原因是刺激因素導致具有分化潛能的間充質細胞轉化為成骨細胞。本例患者為車禍外傷，伴短暫昏迷，提示異位骨化發生可能與腦外傷有關。
Ogilvie－Harris等報道4例ACL重建術后發生異位骨化的患者，異位骨化均出現在股骨隧道外口處，認為與術中骨屑存留有關。張晉等報道3例膝關節多發韌帶損傷重建術后發生異位骨化，術后即刻攝X線片示脛骨隧道出口處附近骨屑影，考慮后方象限出現骨化可能與鉆取脛骨隧道后少量骨屑殘留有關。本例患者行Endobutton手術，術中于鎖骨的喙鎖韌帶止點處以及喙突基底部鉆孔，殘留骨屑可能與喙鎖間隙發生異位骨化有一定關系。異位骨化手術切除的適應證包括：（1）神經血管受壓。（2）關節活動范圍受限。（3）嚴重疼痛。本例患者無任何不適，且肩關節活動良好，對異位骨化病灶未行任何處理。