臨床資料
患者1，男，72歲。2017年5月12日騎自行車摔傷左肩。外院行X線檢查，診斷為肱骨大結節骨折，給予保守治療。石膏固定1個月后開始功能鍛煉。但一直感覺肩關節疼痛，肩關節功能差，睡眠受到嚴重影響。2017年8月17日就診于北京積水潭醫院，體格檢查發現左肩關節前方空虛，后方飽滿，前屈上舉可達80°，被動外旋不能過中立位，內旋可達腰部。左肩關節主動與被動活動均明顯受限。X線和CT檢查發現左肩關節后脫位。行手術治療。見圖1。
患者2，女，60歲。2016年11月9日走路摔傷左肩。外院行X線檢查，診斷為肱骨大結節骨折，給予保守治療。頸腕吊帶制動6周后開始功能鍛煉。其間間斷復查。但一直感覺左肩關節不適，功能恢復較差。2017年10月17日就診于北京積水潭醫院。體格檢查發現左肩關節前方空虛，后方飽滿，可明顯觸及后方的肱骨頭，且外旋時肱骨頭無法還納。左肩關節前屈上舉可達90°，被動外旋不能過中立位，內旋可達腰部。左肩關節主動與被動活動均明顯受限。X線和CT檢查發現左肩關節后脫位合并肱骨大結節骨折畸形愈合。行手術治療。見圖2。
治療：2例手術均采用全身麻醉聯合臂叢神經阻滯麻醉。患者均取平臥位，使肩關節在術中能有效接受透視。2例手術均采用三角肌－胸大肌間隙入路，進入后探查二頭肌長頭腱，沿其向上方逐漸游離。2例患者的共同特點是肱骨大結節向前方移位，在結節間溝處畸形愈合。逐漸顯露畸形愈合的肱骨大結節骨折塊，將其從畸形愈合處掀開并游離，逐漸顯露與肱骨大結節骨折塊相連的肩袖組織。患者1的肱骨大結節骨折塊較大，岡上肌、岡下肌與小圓肌均與肱骨大結節相連，并隨其向前方移位，類似帽狀撕脫，肱骨頭關節面朝向后方。患者2的肱骨大結節骨折塊與岡上肌以及部分岡下肌相連，其余岡下肌和小圓肌與肱骨相連，其間存在明顯縱裂，肱骨頭在撕裂處突向后方。
清除瘢痕組織，逐步顯露與肱骨大結節相連的肩袖組織，通過肩袖間隙進入肩關節。簡單清除瘢痕組織后，外旋肩關節復位肱骨頭。復位后肩關節相對穩定，保持輕度外旋位，復位并固定肱骨大結節骨折，以Philos鋼板(Depuy-Synthes公司，美國)固定的同時縫合固定結節骨塊。術中固定對象均穩定。2例手術均順利完成，平均手術時間約為90min，平均術中出血量約為400ml。患者2因肱骨頭脫位時間較長，分離時肩胛下肌腱上緣受到部分損傷，以縫合錨縫合并重建。2例患者術后均以外旋支具固定肩關節于外旋20°～30°及輕度后伸位。
討論
肩關節前脫位合并肱骨大結節骨折在臨床十分多見。而關于肩關節后脫位合并肱骨大結節骨折，目前尚未見文獻報道。肩關節后脫位臨床不多見，僅占肩關節脫位的2%～5%，在臨床中漏診率高達79%。2005年，Ｒobinson和Aderinto將肩關節后脫位分為2類，即單純肩關節后脫位和肱骨近端骨折合并肩關節后脫位。單純肩關節后脫位多由創傷和震顫導致，其肱骨頭脫向關節盂后方，可合并肱骨小結節骨折。單純肩關節后脫位的典型特征是常伴肱骨頭前內側壓縮骨折(反向的Hill-Sach損傷)，由于肱骨頭前內側壓縮骨折的存在，肱骨頭常常卡在關節盂的后方，形成“鎖定后脫位”。肱骨近端骨折合并肩關節后脫位，一般指肱骨小結節的3部分骨折或4部分骨折合并肩關節后脫位，治療原則與單純肩關節后脫位不同。
對于肩關節后脫位患者的診斷，應注意以下幾個方面。首先，仔細詢問病史。本2例患者均為低能量創傷致傷，既往無其他特殊病史。與單純肱骨頭后脫位不同，合并肱骨大結節骨折的肩關節后脫位通常不存在癲癇和電擊傷等病史。
其次，進行仔細的體格檢查。望診可見肩關節前方空虛，后方飽滿。觸診甚至可以在后方觸及脫位的肱骨頭。患側肩關節常殘存部分前屈上舉的活動度，但外旋功能存在障礙，主動與被動外旋活動均明顯受限。注意與凍結肩或其他導致肩關節活動受限的疾病相鑒別。
再次，進行影像學檢查。一般來講，肩關節受到創傷后，應行肩胛骨正側位和腋位X線檢查，攝肩胛骨正側位X線時，盡量使肩關節處于旋轉中立位(手放于體側，肘窩朝前)，而不是前臂吊于胸前的吊帶位，如此可清晰顯示盂肱關系及肱骨頸干角。吊帶位投照時，肩關節處于內旋位，X線難以顯示盂肱關系以及肱骨近端的頸干角。肱骨頭后脫位時，無法行旋轉中立位肩胛骨正位X線檢查，因為此時盂肱關系不對稱，如果鎖定肱骨頭后脫位則盂肱間隙會減小，否則盂肱間隙會增寬。2例患者在本次治療中攝取的肩胛骨正位X線顯示盂肱間隙均增寬。在肩胛骨正位X線檢查發現疑點時，應考慮肱骨頭后脫位的可能。
肩胛骨側位X線檢查也非常重要。在正常肩胛骨側位X線上，肩關節盂位于肩胛骨“Y”形結構的中心，肱骨頭與肩關節盂重疊。當肱骨頭后脫位時，其在肩胛骨側位X線位置明顯后移。本2例患者肩胛骨側位X線均清晰顯示出肱骨頭位于肩關節盂后方以及肩峰和肩胛岡的下方，肱骨頭后脫位可明確診斷。穿胸位為盂肱關節斜位，通過穿胸位X線檢查無法準確判斷肩關節的前后脫位。患者1在外院曾多次接受X線復查，均未投照肩胛骨側位。患者2在外院接受了穿胸位X線檢查。因此，2例患者均被持續漏診。雖然肩關節腋位X線對于判斷肱骨頭的前后脫位有很大意義，例如患者2的肩關節腋位X線可清晰顯示肱骨頭位于關節盂的后方，但是，肱骨頭后脫位可通過CT檢查最終確診。
對于老年患者，MＲI檢查有意義。通過MＲI可以觀察到肩袖是否有損傷。與年輕患者不同，老年患者的肩關節脫位并非由Bankart損傷造成。老年人通常肩袖功能差，其肩關節受到輕微外傷后即可造成肱骨頭脫位，有時復位后仍很難維持肩關節穩定。
本2例患者均存在肱骨大結節骨折，使接診醫生很難考慮到存在肩關節后脫位。尤其是患者2，原始肱骨大結節骨折無移位，盂肱關節對應基本正常，之后逐漸出現后脫位征象。如果能在第一時間接受清晰有效的肩胛骨正側位及腋位X線檢查，即可避免漏診。
本2例患者均存在肱骨頭后脫位，這與其肱骨大結節骨折向前方移位并畸形愈合有關。2例患者的肱骨大結節均移位至結節間溝前方，甚至覆蓋了部分肱骨小結節。患者1發生骨折的肱骨大結節附著著全部肩袖，與帽狀撕脫骨折類似，肱骨大結節完全從肱骨近端撕脫下來，肩關節后方維持關節動力穩定的結構消失，在肩胛下肌的牽拉下，肱骨頭朝向后方，在外院未被及時發現，以懸吊帶將上肢懸吊于胸前，導致持續后脫位。患者2的肱骨大結節骨折塊較小，與岡上肌和部分岡下肌相連，沿岡下肌發生縱裂，其岡下肌下部和小圓肌與肱骨相連，肱骨頭在縱裂處朝向后方。雖然脫位時間較長，但清理瘢痕組織后，逐步顯露發生骨折的肱骨大結節，分離出肩袖組織后，輕輕外旋肩關節，即可輕易復位肱骨頭。
本2例患者均為肩關節后脫位合并肱骨大結節骨折，其發病機制歸根結底都是由于維持肩關節動態穩定的肩袖結構受到了破壞。尤其是患者2，其原始肱骨大結節骨折無移位，由于制動方式不當，致使肱骨大結節逐漸向前移位，出現了肩關節后脫位。該病例提醒我們思考，對于老年患者，肱骨大結節骨折后應采取何種方式制動?也許旋轉中立位制動比單純的胸前吊帶制動更好。
另外，在針對肩關節的臨床體格檢查和功能鍛煉中，應格外重視外旋功能的檢查和鍛煉。