肱骨近端骨折約占所有成人骨折的5％。隨著全球老齡化加劇，老年人發病率增加最為明顯。在臨床實踐中，接近80％的肱骨近端骨折采用保守治療，尤其是無明顯移位和高齡患者。然而，對于3、4部分骨折等特定的骨折類型，保守處理往往預后較差，應該手術治療。近年來隨著醫學科技的迅速發展，新的內置物和手術器械不斷涌現，手術干預的比例不斷上升。雖然有多種手術干預措施，但是手術并發癥高、老齡患者骨質差、無法提供有效支撐等問題使得肱骨近端骨折的治療仍充滿爭議。由此，需要新的手術技術使肱骨近端骨折治療更加有效。肱骨近端支架（PHcage）作為一種新的手術方式，設計用于肱骨近端骨折的治療。通常情況下，PHcage由外側鋼板和固定于肱骨近端髓內的可擴張鎳鈦合金cage組成。擴張后的cage作為支持平臺位于肱骨近端髓內，為內側柱和大小結節提供有力支撐，這對術后復位的維持至關重要。此外，PHcage可以為螺釘提供無限制方向的鎖定，更好地固定骨折碎片。本文，筆者將以在斯坦福大學訪學期間所見臨床手術實例為背景，詳細描述手術步驟，闡述這一技術特點，為骨科同道治療肱骨近端骨折提供新思路。
案例分析
患者基本資料 患者48歲白人男性，1周前騎車下坡時不慎摔倒致左肩疼痛、活動受限，傷后就診外院。患者皮膚完整，無開放傷口，查體左肩主動活動受限，被動活動疼痛明顯。左上肢包括三角肌區域感覺正常完整，無神經血管損傷表現。X線平片可見左側肱骨近端骨折（圖1）。患者平素熱愛運動，身體狀況良好，無既往病史。于外院確診后臨時頸腕吊帶制動，轉診至斯坦福醫學中心Gardner教授門診，完善相關查體，排除手術禁忌后確定手術治療，采用PHcage方式進行切開復位內固定。
手術準備 進入手術室完成患者體位擺放及麻醉后，術者和護士核對患者、描述病史。采用改良沙灘椅臥位，支架穩定左前臂，C形臂X線機進行合理擺放，既給術者一定操作空間，又能通過旋轉機器完成前后位及側位影像采集。
手術方法 采用經典胸大肌－三角肌入路暴露骨折，分離過程力爭層次清晰，動作輕柔，注意保護頭靜脈和腋神經。縫線標記肩胛下肌、岡上肌、岡下肌等肩袖肌腱，用于輔助結節復位，操作時
注意保護旋肱前動脈完整性。首先復位肱骨頭的正常形態和位置，可以使用點狀復位鉗、骨撬等手術器械用于輔助復位（圖2a，2b）。調整過程中，肱骨遠端部分可以通過助手旋轉調整上肢角度間接復位，也可使用復位鉗、骨鉤等器材（圖2a，2b）直接調整畸形。初步復位后，使用克氏針臨時固定肱骨近端各部分（圖2c），在此步驟中應該選擇合適的克氏針位置和角度，避免對后續模塊和cage的放置造成影響。接下來便是放置附有鋼板的模塊，模塊放置于肱骨近端外側合適位置后，使用皮質螺釘將模塊遠端固定于肱骨干（圖2d，2e）。手術的關鍵步驟是cage的準確置入，合適的通道至關重要。首先從模塊遠端向近端置入克氏針，構建指引方向。需要說明的是，通過模塊可以選擇不同的方向進行導針放置。之后在導針輔助下使用電鉆打通cage通道，通道最遠端一般位于肱骨頭關節面頂點下方5mm左右（圖2f）。通道形成后，可以通過這一骨性隧道放置預擴髓裝置（圖2g），這一裝置可以對肱骨近端松質骨進行有效切割，既可以為cage展開提供基礎，又不干擾已經復位的皮質骨。最后一步便是逆行置入cage，選擇合適型號的cage進行展開、擴大、鎖定（圖2h，2i）。使用多個螺釘將鋼板遠端固定于肱骨干，將骨折塊固定于cage和鋼板，使之成為一個穩定的整體。在C形臂X線機的輔助下觀察骨折復位情況及內置物位置，被動活動肩關節檢測穩定性。
術后康復 患者術后頸腕吊帶制動，可以進行手部活動，術后10d門診復查，制定康復訓練計劃，進行輕柔的被動活動或者輔助下主動活動。4周后逐漸恢復主動運動。如果術后患者要求或者需要內置物取出，也有配套的器材使cage收縮沿原通道回收。