??肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension, PAH）是指由各種因素導致肺血管阻力進行性增高、最終導致右心衰竭的一類臨床綜合征，肺動脈壓力升高與患者肺血管阻力、右心輸出量及右心功能等密切相 關。目前臨床針對肺動脈高壓的治療也主要立足于降低肺血管阻力、改善右心功能。因此，肺動脈高壓患者治療期間需要嚴格隨訪，并根據患者心功能狀態及時調整 治療方案。
1.PAH患者狀態的定義
??根據PAH患者疾病進展、運動能力、右心功能及血流動力學等方面的綜合評估，可分為導致臨床惡化或死亡的低風險、中等風險或高風險三種狀態。同時臨床 上還有一些其他因素對疾病的表現和預后也會產生影響，包括年齡、性別、潛在疾病和共病性。雖然可靠的個體預測總是很困難，但被歸類為低風險的患者估計1年 死亡率為<5％ 。這些患者基本上表現為非進展性疾病， WHO－FC 多數為I或II級，六分鐘步行測試距離（6－minute walking distance, 6MWD）>440 m，無臨床相關右室功能障礙跡象。中危組1年死亡率估計為5－10％，這些患者通常表現為WHO－FC III級，具有中度運動能力受損和右室功能障礙跡象，但沒有右室功能衰竭。高危組患者估計1年死亡率為>10％，這些患者大多為WHO－FC III或IV級，伴有進行性疾病和嚴重右室功能障礙，或右室功能衰竭和繼發性器官功能障礙。2015年ESC肺動脈高壓診療指南根據可能影響患者預后的因 素進行危險分層如表一，表中顯示的變量可能表現不一致，即它們可能屬于不同的風險類別，需要是整體評估應該推動治療決定。鑒于評價患者危險分層的因素較 多，在臨床診療及隨訪中很難完全落實執行，2018年2月召開的第六屆國際肺動脈高壓研討會討論后建議如表二，有利于在臨床實踐中可以快速評價患者的療效 及預后。
2. PAH治療目標和隨訪策略
??PAH患者的總體治療目標是達到低風險狀態,通常與良好的運動能力、生活質量、右室功能和低死亡率相關。具體地說，盡可能促使患者達到和/或維持在 WHO－FC II級。在大多數患者中，這將伴隨著一個接近正常或正常的6MWD。在此階段，不同的文獻提出了6MWD的幾個治療目標，包 括>380m、>440m和>500m。所有這些目標數字都是基于對所選人群的生存分析或專家意見。2015年ESC肺動脈高壓診療指 南參照第五屆世界肺動脈高壓研討會的建議，采用了>440米的閾值。因為這個數字是從迄今為止調查的最大的群體中得出的。盡管如此，必須考慮個別因 素，如老年患者或合并有并發癥患者可接受較低的數值，而在年輕人和其他健康的病人中， 6MWD>440 m的數值可能還不夠。因此在這類低風險患者中，心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise testing,CPET)應該經常使用，為患者提供更多關于運動能力和右室功能的客觀信息。值得注意的是，這些治療目標并不總是能實現，如在PAH疾病 晚期階段、嚴重合并癥或高齡患者中就可能無法實現。因此患者病情確診后，建議通過臨床評估、運動試驗、生化標志物、超聲心動圖和血流動力學評估評估PAH 患者的嚴重程度。對于穩定的患者，建議每3－6個月進行一次定期隨訪評估，見表3。對于PAH患者，建議維持低風險狀況作為一種適當的治療反應。而對于大 多數PAH患者而言，實現/維持中等風險狀況應被視為不充分的治療反應。
3．PAH患者隨訪期間的管理建議
??3.1 一般支持治療的建議
??鑒于患者對PAH認識的逐漸加深及較差的預后，患者易產生不同程度的焦慮和/或抑郁，應充分評估患者的精神心理狀態，鼓勵家屬給予患者更多的心理支 持，必要時請心理專科醫師進行干預和疏導。病情相對穩定的患者應進行適度運動和康復訓練，有助于提高運動耐量和心肺功能，改善患者生活治療，但運動以不引 起明顯氣促、眩暈、胸痛等為宜。由于PAH患者存在不同程度的低氧狀態，不建議長途飛行或前往高原地區。上呼吸道感染是誘發PAH患者病情加重最常見的因 素之一，建議在秋冬交替季節可接種流感疫苗或肺炎鏈球菌疫苗，以降低肺部感染發生的風險。如需進行心臟外的外科手術，建議到有經驗的綜合醫療中心進行。由 于肺高壓患者妊娠期間死亡率明顯升高，建議育齡期女性因嚴格避孕，如發現計劃外懷孕，因及時到有肺動脈高壓治療專家的綜合醫院產科咨詢。
??3.2 基礎藥物治療的建議
??氧療對大部分PAH患者的療效存疑，建議外周動脈血氧飽和度低于91％或者動脈氧分壓低于60mmHg的患者可適當吸氧，維持動脈血氧飽和度維持在 92％以上。由于PAH患者凝血功能異常，相關研究提示患者纖溶系統功能亢進，因此PAH患者是否會從抗凝治療中獲益有較大爭議。建議有明確血栓形成或者 血管栓塞高風險的PAH患者謹慎使用抗凝藥，在隨訪期間嚴格監測出血的風險。在隨訪期間，如果患者出現腹脹、納差、外周水腫等癥狀，可使用或調整利尿劑的 劑量，同時應注意動脈血壓及電解質，尤其是血鉀水平。如果患者出現快速型心房顫動、或者合并左心收縮功能下降，可使用包括洋地黃類在內的正性肌力藥物，除 非合并有需要控制的高血壓，否認不建議使用包括血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、鈣離子通道阻滯劑(CCB)等擴 張體循環血管的藥物。
??3.3 PAH靶向藥物治療的建議
??在隨訪期間，規律評價患者臨床狀態，包括兩方面的內容：臨床表現和實驗室檢查指標。如果患者處于活動時氣促緩解、運動能力改善等穩定的臨床癥狀，同時 各項實驗室檢查指標均處于危險分層的低風險時，可以維持原有治療方案。如果處于危險分層的中危或高危時，即使臨床癥狀穩定，也是及時調整靶向藥物治療方 案，必要時強化治療。治療方案可參考圖1.
??總之，接受藥物治療的PAH患者需要定期門診隨訪，規律服藥，維持在低危狀態，盡可能改善患者的生活質量，延長患者的生存時間。
參考文獻：略