【一般資料】
女性，17歲，學生
【主訴】
主因:咳嗽、咳痰伴發熱15天入院。
【現病史】
患者緣于入院前15天因著涼感冒后出現咳嗽、伴發熱,體溫最高可達39.0℃,呈陣發性,伴有咳痰,為黃色痰液,易咳出,當時無喘息、氣短,無頭痛、頭暈,無惡心、嘔吐。患在家未予任何處理。為進一步診治來到我院,門診檢查胸部CT示:左肺上葉舌段及左肺下葉炎性改變。隨即門診收入院。患者自發病以來,神志清,精神、飲食及睡眠均可,二便正常。
【既往史】
既往體健,否認高血壓、冠心病史,否認糖尿病史,無肝炎等傳染病病史,無外傷、手木及輸血史,否認藥物及其它過敏史。預防接種史不詳。
【查體】
T37.8℃，P90次/分，R19次/分，BP：111/72mmhg。神清,全身皮膚粘膜未見黃染,周身淺表淋巴結未及腫大。口唇發,咽無充血,頸軟,甲狀腺不大。兩肺聽診呼吸音粗。心界無擴大,心律90次/分,節律規整,心音低鈍,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部軟,無壓痛、反跳痛,觸無包塊,肝脾肋下未觸及,叩鼓音,移動性濁音陰性,聽診腸鳴音正常存在。雙腎區無叩痛,雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
【輔助檢查】
輔助檢查:胸部示:左肺上葉舌段及左肺下葉炎性改變。
【初步診斷】
肺炎。
【鑒別診斷】
大葉性肺炎：患者雖有咳嗽，咳痰，但是無鐵銹色痰，無胸痛，查體無呼吸音減弱，無實變體征，結合ct可鑒別。
【診療經過】
1.內科護理常規,二級護理;2.普食;3.進一步檢查:血、尿常規、肝腎功能等檢查,待結果,4.治療方案:靜點抗炎、清熱解毒、化痰等藥物治療,密觀病情變化。
【臨床診斷】
肺炎
【病例分析/討論】
入院后靜點：阿莫西林克拉維酸鉀：0.6g一天兩次，左氧氟沙星100ml一天一次，鹽酸氨溴索：30mg一天兩次，清開靈：20ml一天一次靜點
病例來源：愛愛醫