【一般資料】
男性，53歲，無業。
【主訴】
男性，53歲，已婚，漢族，無業。
確診肺癌3年余，乏力半月。
【現病史】
患者緣于2013-9無明顯誘因出現咳嗽咳痰,多為白色粘痰,偶有痰中帶血,未予重視。后上述癥狀進行性加重,并出現發熱,體溫最高達39.6℃。于當地三級醫院行胸部CT提示雙肺滲出性病變伴右肺上葉厚壁空洞,考慮肺炎伴右肺上葉肺膿腫,不除外肺結核支氣管播散,縱隔淋巴結腫大,右側胸膜肥厚。就診于當地某二級醫院給予抗炎、抗真菌、營養等對癥支持治療后好轉。后咳嗽咳痰痰中帶血逐漸加重,就診于我院行支氣管鏡檢查病理提示:右肺上葉中低分化癌,考慮鱗癌。于當地腫瘤醫院給予GP方案化療2周期,末次化療時間2014-5,患者自訴療效評價SD。2015-4患者出現喘憋氣短,夜間為著,伴咳嗽咳咳痰,中帶血,無胸痛、心悸及發熱等不適,復查胸部CT提示雙肺轉移,給予TP方案化療三周期,末次化療時間2015-5-30,未繼續化療及復查。后患者因喘憋再次行胸部CT檢查示肺部腫瘤體積增大,后再次行TP方案化療三周期,末次化療時間:2015-12-31,后未規律治療及復查。2016-04-07患者因喘入院,復查肺CT示腫瘤病灶較前體積增大,病情進展,給予紫杉醇注射液單藥化療聯合生物免疫治療,過程順利。2016-05-04患者出現頸部及顏面部水腫,肺CT示肺部病灶增大,上腔靜脈受侵,建議患者行上腔靜脈支架置入術或局部放療緩解癥狀,患者均拒絕,遂更換為吉西他濱聯合卡鉑方案化療2周期,末次化療時間:2016-06-01。后患者因上腔靜脈綜合征于當地腫瘤醫院行局部放療(具體劑量不詳),過程順利,放療后患者上腔靜脈癥狀明顯緩解,后給予靜脈化療2周期(多西他賽+洛鉑),末次化療時間:2016-09-14。入院前半月,患者出現乏力,無心悸氣短,無胸悶喘憨等不適,今日為進一步診治***。
【既往史】
既往“高血壓”病史5年余,血壓最高達220/110mmHg,間斷口服“硝苯地平緩釋片”治療,血壓波動于130/80mmHg左右;“2型糖尿病”病史4年余,血糖最高達18.7mmol/L,規律給予“胰島素”治療,未監測血糖。“陳舊性腦梗死”病史1年余，“慢性咽喉炎”病史半年，對磺胺類，青霉素類藥物過敏，預防接種史不詳，系統回顧無特殊。
【查體】
T:36.1℃，P:72次/分，R:19次/分，BP:120/80mmHg。淺表淋巴結未觸及腫大。頸部及顏面部輕度浮腫,右肺呼吸音低,左肺正常,未聞及明顯干濕性啰音。心律72次/分,律齊,各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。腹軟,無壓痛、反跳痛及肌緊張,肝脾肋下未觸及,肝區、雙腎區無叩痛,移移動性濁音陰性,腸鳴音正常。雙下肢無水腫。
【輔助檢查】
血常規:WBC9.02x109/L,N80.3%,RBC3.72x1012/L，Hb97g/L,PLT501x109/L,NEU#7.2x109/L;凝血四項:FIB6.10g/L,余正常，大生化基本正常:腫瘤五項:CA12569.20U/ml,余正常;DD:1.15mg/L。心電圖:竇性心動過速,I度房室傳導阻滯,ptfv1陽性。
【初步診斷】
1.右肺中低分化鱗癌IV期雙肺轉移縱隔淋巴結轉移胸膜轉移上腔靜脈綜合征2.高血壓病3級(極高危)3.2型糖尿病4.陳舊性多發腔隙性腦梗死5.慢性咽炎6.雙側上頜竇炎
【鑒別診斷】
根據:①癥狀體征:咳嗽咳痰、痰中帶血,頸部及顏面部輕度浮腫;②影像學檢查:右肺上葉厚壁壁空洞;③支氣管鏡病理:右肺上葉中低分化癌,考慮鱗癌。④胸部CT提示雙肺轉移,胸膜轉移;⑤既往診療經過。診斷明確,無需鑒別。
【診斷結果】
1.右肺中低分化鱗癌IV期雙肺轉移縱隔淋巴結轉移胸膜轉移上腔靜脈綜合征2.輕度貧血3.高血壓病3級(極高危)4.2型糖尿病5.陳舊性多發腔隙性腦梗死6.慢性咽炎7.雙側上頜竇炎
【其他】
【診療經過】
入院后給予患者復方斑蝥酸鈉維生素B6注射液中藥輔助抗腫瘤、胸腺五肽注射液提高免疫力及銀杏達莫注射液改善循環、低分子量肝素鈣抗凝等處理,患者要求出院,建議轉下級社區醫院繼續治療,今日出院。
【病例分析/討論】
肺鱗癌患者無應用TKI類靶向藥物指征，輔助治療主要是化療，可以應用的藥物有紫杉類，吉西他濱，長春瑞濱，以及鉑類等藥物，根據實際情況選擇方案。上腔靜脈綜合征屬于腫瘤科急癥，需要積極處理。
病例來源：愛愛醫