【一般資料】
70歲，農民，漢族
【主訴】
咳嗽咳痰，四個月加重，伴發熱三天。
【現病史】
患者入院前四個月，因受涼后出現咳嗽，咳痰為白色不易咳出，同時伴有氣短，無胸悶，胸痛，無意識障礙及二便失禁，在家中未特殊治療，于入院前三天，上述癥狀加重，同時伴有發熱，體溫最高時39℃，請當地醫生診治給予頭孢類藥物靜點后癥狀無明顯好轉，為求進一步治療，來我院就診，查胸部ct，兩肺血管紋理增重。以：肺部感染收住院患者，自發病以來精神差二便正常。
【既往史】
高血壓病30年，在家中口服：厄貝沙坦一片，一天一次，血壓控制良好，否認肝炎，結核等傳染疾病史。
【查體】
體溫：38，5℃脈搏87次/分呼吸20次/分血壓160/75mmHg發育正常,營養中等,神清語利,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染皮疹及出血點。雙側瞳孔正大等圓對光反射靈敏，耳，鼻未見異常，口唇無發紺，雙側扁桃體無腫大，頸軟無抵抗。雙肺呼吸音粗糙,未聞及干性羅音及哮鳴音。心臟濁音界不大,心律：87次/分,節律規整,各聽診區未聞及明顯雜音。腹部軟,無壓痛、反跳痛,肝脾未觸及,腸鳴音正常。四肢各關節無畸形，雙側生理反射正常存在，病理反射未引出。
【輔助檢查】
胸部ct，兩肺血管紋理增重
【初步診斷】
1，肺部感染2，高血壓病
【鑒別診斷】
大葉性肺炎：患者雖有咳嗽，咳痰，但是無鐵銹色痰，無胸痛，查體無呼吸音減弱，無實變體征，結合ct可鑒別。
【診療經過】
一級護理，低鹽低脂飲食，給予靜點：抗生素，稀釋痰液，擴張血管，積極控制血壓，等藥物治療。
【臨床診斷】
1，肺部感染2，高血壓病
【病例分析/討論】
患者入院后完善相關檢查，積極控制體溫，聯合應用抗生素得同時需要化驗痰培養十藥敏試驗，根據培養結果針對性應用抗生素。
病例來源：愛愛醫