【一般資料】
職工，漢族，53歲。
【主訴】
咳嗽、胸痛1個月,加重3天。
【現病史】
緣于入院前1月,因受涼后出現咳嗽、咳痰,痰為白色痰,不易咳出,同時伴有右側胸痛,無發熱,無惡心、嘔吐,無抽搐,無意識不清及大小便失禁等,近3天來上述癥狀較前加重,在家未特殊診治而來我院。查胸片示:左側肺炎。遂以“肺部感染”收入院。患者自發病以來,精神、飲食及睡眠尚可,二便正常,體重無變化。
【既往史】
既往否認高血壓病史,否認糖尿病病史。否認冠心病史,無肝炎、結核等傳染病病史,無外傷、手術及輸血史,無藥物過敏史。預防接種史不詳,系統回顧無待殊。
【查體】
T:36℃、P:75次/分、R:16次/分、BP:160/70mmHg。全身皮膚粘膜無黃染及出血點,周身淺表淋巴結未觸及腫大。口唇無發紺,咽無充血,頸軟,甲狀腺不大。兩肺聽診呼吸音粗糙,未聞及干性啰音及哮鳴音。心界無擴大,心律75次/分,節律規整,心音低鈍,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦,腹部無壓痛、反跳痛,觸無包塊,肝脾肋下末觸及,腹叩鼓音,移動性濁音陰性,聽診腸嗚音正常存在。雙腎區無叩痛,雙下肢無指凹性水腫。四肢肌力、肌張力正常,生理反射正常存在,病理反射未引出。
【輔助檢查】
輔助檢查:胸片示:左側肺炎。
【初步診斷】
肺部感染
【鑒別診斷】
急性肺動脈栓塞:可發生胸痛、咯血、呼吸困難和休克,有右心負荷急劇增，加表現,如發紺、肺動脈區底二心音亢進、肝大、下肢水腫。可鑒別。
【診療經過】
1.護理:內科二級護理。2.飲食:低脂飲食。3.靜點抗生素，稀釋痰液等藥物治療組患者飲食以清淡食物為主。
【臨床診斷】
肺部感染
【病例分析/討論】
靜點，頭孢他定1.5g一天兩次，抗感染，鹽酸氨溴索30mg一天兩次，祛痰、多索茶堿擴張氣管等藥物對癥支持治療。密切觀察病情變化。
病例來源：愛愛醫