病例男，46歲，主因腰痛半年，加重1月入院。患者于半年前搬運物品時出現腰部疼痛，未予以重視。近1月來，腰痛加重，遂就診于當地醫院，懷疑為腰椎間盤突出癥，但行腰椎間盤CT掃描，結果示未見明顯異常。自行予以針灸治療，未見明顯好轉，且出現逐漸加重的趨勢，在當地醫院行腹部超聲檢查示“右腎占位，考慮腎癌可能”，現患者為求進一步診治而來我院。
入院后體格檢查：脊柱各生理彎曲存在，約腰1椎體及棘突處明顯壓痛、叩擊痛，雙髖、雙膝、雙踝關節主、被動活動未見明顯異常，雙下肢諸肌肌力Ⅴ級，觸、痛覺未見明顯減退，雙足背動脈搏動可觸及，雙下肢對稱等長。直腿抬高試驗（-），四字征（-），心肺腹（-）。
實驗室檢查示：血常規、尿常規及肝腎功能未見明顯異常。入院后患者行雙腎CT掃描，右腎后側實質內可見類圓形等密度影，密度不均勻，邊界欠清楚，中心可見稍低密度影，腫塊大小約6.0 cm×5.8 cm，增強掃描邊緣明顯強化，中心區域強化不明顯。患者為評估分腎功能情況而行腎動態顯像。
顯像儀器為GE公司產Infinia型SPECT，放射性顯像劑采用99Tcm-DTPA，99Mo-99Tcm發生器由中國原子能科學研究院同位素所提供，DTPA藥盒由江蘇原子醫學研究所提供，99Tcm-DTPA標記按說明書進行，放化純度>95%。檢查前30min飲水約500mL并排空膀胱。患者采取仰臥位，采集后位影像。配置低能通用準直器，能峰選擇140keV，窗寬20%，矩陣128×128。經肘前靜脈“彈丸”式推注顯像劑，注射體積<1mL，注射劑量8mCi，立即進行同步采集。腎血流灌注相，以幀/2秒連續采集30幀，腎功能相，以幀/60秒速度連續采集至20min。
腎動態顯像（圖1）示：雙腎血流灌注及功能正常，雙上尿路引流未見明顯不暢；右腎下極外側可見異常放射性分布稀疏缺損區（虛線箭頭）；血流灌注相可見在腹主動脈顯影2秒后即可見腰椎約平雙腎中上極位置出現一條帶狀異常放射性濃聚灶（實線箭頭），隨時間延長，放射性攝取逐漸增濃，約在腹主動脈顯影后16秒，該病灶攝取最濃，后隨時間延長逐漸減淡；功能相仍隱約可見該異常放射性濃聚灶，至顯像結束，該異常放射性濃聚基本消退。因此，患者于同日行腰椎CT掃描（圖2）示：腰1椎體變扁，椎體及椎弓根可見膨脹性骨質破壞，局部可見骨嵴，周圍軟組織腫脹。患者行“右腎切除術”，術后病理示：右腎透明細胞癌，Fuhrman核分級Ⅱ級，局部Ⅲ級。腰1椎體針吸活檢（圖3）示：骨轉移瘤，腎臟透明細胞癌來源。
圖1 雙腎血流灌注及功能正常，雙上尿路引流未見明顯不暢；右腎下極外側可見異常放射性分布稀疏缺損區（虛線箭頭）。血流灌注相可見在腹主動脈顯影2秒后即可見腰椎約平雙腎中上極位置出現一條帶狀異常放射性濃聚灶（實線箭頭），隨時間延長，放射性攝取逐漸增濃，約在腹主動脈顯影后16秒，該病灶攝取最濃，后隨時間延長逐漸減淡；功能相仍隱約可見該異常放射性濃聚灶，至顯像結束，該異常放射性濃聚基本消退。
圖2 腰椎CT掃描示：腰1椎體變扁，椎體及椎弓根可見膨脹性骨質破壞，局部可見骨嵴，周圍軟組織腫脹。
圖3 腰1椎體針吸活檢示（HE）：可見大量異型細胞，考慮為骨轉移瘤，腎臟透明細胞癌來源。
討論
腎細胞癌是指起源于腎臟腎小管和集合小管上皮系統的惡性腫瘤，約占腎臟惡性腫瘤的80%~90%。臨床中腎癌是一種相對少見的惡性腫瘤，但在泌尿外科系統惡性腫瘤中，卻較為常見，是成人腎臟最常見的實性惡性腫瘤。發病年齡大多超過40歲，發病率隨年齡的增長而增加，發病年齡的中位數為65歲。男/女發病率約為2/1。很多腎癌患者早期缺乏明顯的有特征性的臨床表現和體征，而導致了疾病進展到中晚期才發現腎癌，此時約有1/3的患者已經出現了遠處轉移。肺和骨骼是腎癌常見的遠處轉移器官，其中骨轉移約占20%~25%。
本例患者，前期并沒有特異性癥狀或體征，到中晚期已經發生了骨轉移的癥狀：腰痛，才發現并最終診斷了腎癌。99Tcm-DTPA腎動態顯像不僅能夠評價分腎的血流灌注情況，還能夠評價分腎的腎功能，計算分腎的腎小球濾過率，同時評價單側上尿路的引流情況。腎癌患者術前行99Tcm-DTPA腎動態顯像對于手術方式的選擇及預后的判斷，具有非常重要的臨床意義。腎動態顯像常用的顯像劑為99Tcm-DTPA，腎動態顯像能夠通過動態影像的連續性變化，依次觀察到99mTc-DTPA經雙側腎動脈迅速濃聚在腎實質內，然后再經腎盞、腎盂、輸尿管匯集于膀胱內的整個過程，因此能夠較清晰的觀察到的器官包括腎臟、輸尿管、膀胱，由于血流灌注及血池的影響，肝臟和脾也會顯影。
本例患者在行99Tcm-DTPA腎動態顯像時可見在雙腎中間區域出現條狀放射性濃聚影像，性質未明，后經活檢證實為腎癌引起的骨轉移病灶。而該病灶攝取99Tcm-DTPA的機制目前還不清楚，筆者分析此可能的原因是骨轉移瘤屬于惡性病變，其血流灌注及代謝均很豐富，類似肝臟和脾臟的攝取原理，即受高血流灌注及血池的影響。
但多種疾病均可出現腎動態顯像過程中出現腎外組織攝取99Tcm-DTPA，其中包括骨髓炎、骨轉移瘤、Paget’s病、肺腎綜合征、神經纖維瘤等，這可能同樣是由于高血流灌注的原因，因為無論是炎癥病變還是腫瘤性病變，均存在血流灌注增加的病理生理學特征。因此，筆者認為腎外組織攝取99Tcm-DTPA，可能是非特異性的，當出現腎外組織顯影時，應結合臨床、引起足夠重視，不能輕易放過，并采取進一步檢查手段以明確原因。因此，當患者行99Tcm-DTPA腎顯像，發現腎外組織出現異常攝取99Tcm-DTPA時，需根據患者情況，選擇有針對性的其他輔助檢查或者活檢等進行進一步的診治。