腎實質性高血壓需與腎血管性高血壓、高血壓繼發的腎臟病變及其他繼發性高血壓鑒別。有些病人腎病癥狀潛隱，而高血壓表現很突出，易被誤診為原發性高血壓。
1、腎血管性高血壓
系由各種原因導致單側或雙側腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓，常見的病因有大動脈炎、纖維肌性結構不良和動脈粥樣硬化。如具有以下臨床特征之高血壓應疑有本病：發生于30歲下或50歲以上病人，無高血壓家族史；高血壓病程短、進展快，多數呈現惡性高血壓表現；視網膜可有出血、滲出、視盤水腫等；頭頸、上腹及(或)腰背部脊角區可聞及血管雜音；X線及B超檢查顯示雙腎大小、密度有差別；腎靜脈血檢驗患側腎素活性增高，卡托普利(巰甲丙脯酸)核素腎圖檢查呈陽性。行腹主動脈或選擇性腎動脈造影有血管狹窄，可以確定診斷。
2、高血壓性腎臟病 腎實質性高血壓與原發性高血壓繼發腎損害鑒別，病史對其鑒別非常重要。是高血壓在先，還是蛋白尿在先，對鑒別診斷起關鍵作用，后者診斷要點如下：
①中年以上多見，可有高血壓家族史；
②出現腎損害以前已有10年以上持續性高血壓；
③病情進展緩慢，腎小管功能損害(尿濃縮功能減退，出現夜尿增多)早于腎小球功能損害；
④尿改變輕微(尿蛋白輕，尿鏡檢有形成分少)；
⑤常伴隨高血壓視網膜病變、心、腦并發癥；
⑥診斷本病尚需除外各種原發、繼發腎臟疾病。臨床診斷確有困難時可行腎穿刺活檢，腎組織病理檢查對鑒別診斷有幫助。
3、其他繼發性高血壓
①內分泌性高血壓：內分泌疾患中皮質醇增多癥、嗜鉻細胞瘤、原發性醛固酮增多癥、甲狀腺功能亢進癥和絕經期等均可有高血壓發生。一般可根據內分泌的病史、特殊臨床表現和內分泌試驗檢查做出相應診斷。
②主動脈縮窄、先天性主動脈縮窄或多發性大動脈炎引起降主動脈和腹主動脈狹窄，都可導致高血壓。臨床特點常有上肢血壓高而下肢血壓不高或降低；腹主動脈、股動脈和其他下肢動脈搏動減弱或不能觸及；肩胛間區、腋部和中上腹部，可有側支循環動脈的搏動、震顫和雜音；有左心室肥大和擴張征象。
③顱腦病變：某些腦炎或腫瘤、顱內高壓等常有高血壓出現，本類病變的神經系統表現多具有特征性，診斷一般并不困難。
④妊娠高血壓綜合征：多發于妊娠后期3～4個月、分娩期或產后48h內，以高血壓、水腫和蛋白尿為特征，重者有抽搐及昏迷。