術中自體血回輸（intraoperative cell salvage，IOCS）技術可以避免異體輸血帶來的輸血反應、血源性感染以及免疫抑制反應，在骨科、心臟外科、血管外科等手術中的應用趨于成熟。由于擔心腫瘤手術IOCS存在混入腫瘤細胞而導致復發和轉移的風險，IOCS在腫瘤患者中的應用存在爭議。近年來，一些研究表明，IOCS聯合白細胞濾器（leukocyte depletion filter，LDF）能有效去除腫瘤細胞，明顯降低腫瘤細胞再回輸的風險，但國內尚未見臨床相關報道。北京大學第三醫院2016年8月至11月在2例腎癌伴下腔靜脈瘤栓手術中應用了IOCS聯合LDF技術，現報告如下。
1.病例資料
2016年8月至11月，2例診斷為“腎癌伴下腔靜脈瘤栓”行“腎癌根治，下腔靜脈瘤栓取出術”患者應用IOCS聯合LDF技術治療，患者均為男性，左側腎癌，年齡分別為45歲和51歲。術前經B超、CT、MRI等檢查確診為腎癌伴下腔靜脈瘤栓，下腔靜脈瘤栓分級采用美國Mayo醫學中心（MayoClinic）的5級分類法，均為Ⅳ級。術中采用Cell saver 5自體血回收機（美國唯美血液技術公司，Haemonetics5+型），首先用50～100mL抗凝劑［每0.9%（質量分數）氯化鈉溶液250mL內加入枸櫞酸肝素鈉12500u］預充管道及儲血罐；在回收血吸引過程中抗凝劑滴注速度約為1滴/s，根據回收血吸入的速度調整抗凝劑的滴入速度，吸引裝置負壓控制在120～150mmHg（1mmHg=0.133kPa），如出現腫瘤或瘤栓破裂時立即停止回收。通過過濾網（孔徑40μm）濾過后進入離心杯中洗滌，選擇生理鹽水為洗滌液，125mL離心杯洗滌量為1500mL，速度為300mL/s，洗滌時間為5min，洗滌后血液收集在回輸袋中。
在回輸前經過LipiGuardSB白細胞濾器（美國唯美血液技術公司，LipiGuardSB）濾過，在采集開始6h內輸完，嚴禁使用加壓輸注。每過濾400mL回收血后更換新的LDF。在輸注過程中嚴密觀察患者的病情變化，監測生命體征、血常規及凝血功能，必要時應輸入同種異體紅細胞、新鮮冰凍血漿、血小板等。
1.1病例1
男性，45歲，ASA分級Ⅲ級，身高168 cm，體重62kg。因“雙下肢水腫10天余”入院。術前診斷為左腎占位，下腔靜脈癌栓Ⅳ級。擬在全身麻醉下行“左腎癌根治性切除+下腔靜脈瘤栓取出術”。患者入院體格檢查：體溫37.0℃，心率80次/min，呼吸頻率16次/min，血壓120/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
術前檢查血常規、尿常規、便常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、胸片及ECG均未見明顯異常。患者入室后常規監測無創血壓、心電圖、脈搏氧飽和度，靜脈給予地塞米松5mg，使用保溫毯及加溫輸液裝置，于局麻下行橈動脈穿刺置管。靜脈給予舒芬太尼20μg、異丙酚140mg（分次）、羅庫溴銨50mg行全身麻醉誘導氣管插管，機械通氣，潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率10～15次/min。超聲引導下行右側頸內靜脈穿刺置管，操作順利。放置經食道超聲進行監測。術中以2%～3%（體積分數）七氟烷持續吸入，靜脈泵注瑞芬太尼300～400μg/h，間斷推注羅庫溴銨維持麻醉。
手術時間505min，術中將膈肌縱行切開后可見心包積液漏出，一直游離至瘤栓上緣，阻斷腎水平以下下腔靜脈、右腎靜脈、第一肝門和膈上下腔靜脈，后縱行切開左腎靜脈水平的下腔靜脈，食指游離癌栓粘連處，將癌栓完全拖出下腔靜脈，解除膈上下靜脈阻斷和第一肝門，其中第一肝門阻斷15min，腎靜脈阻斷24min，肝門阻斷后患者血壓出現一過性下降，低至90/70mmHg，給予去甲腎上腺素0.05～0.15μg/（mg·min）泵注，并予輸血、輸液治療，血壓升高至110/80mmHg，肝門開放后血壓恢復平穩。術后患者送入重癥監護病房。術中總入量11110mL，其中自體血回輸1000mL，異體紅細胞輸注12u，新鮮冰凍血漿輸注1200mL，晶體液5000mL，膠體液1500mL；總出量4800mL，其中失血量4500mL，尿量300mL。患者住院時間75天，康復出院；術后隨訪3個月行腎功能、B超、胸部X線片、骨掃描及CT檢查未發現復發及遠處轉移。
1.2病例2
男性，51歲，ASA分級Ⅲ級，身高170 cm，體重76kg。因“體檢發現左腎占位10月”入院。術前診斷為左腎癌合并腔靜脈癌栓（Ⅳ級）、高血壓、慢性乙型病毒性肝炎，擬在全身麻醉下行“開放左腎癌根治性切除+下腔靜脈瘤栓取出術，開胸可能，體外循環可能”。患者入院體格檢查：體溫36.6℃，心率72次/min，呼吸頻率16次/min，血壓136/88mmHg。
術前檢查血常規、尿常規、便常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、胸片及ECG均無明顯異常。患者入室后常規監測無創血壓、心電圖、脈搏氧飽和度，使用保溫毯及加溫輸液裝置，于局麻下行橈動脈穿刺置管，連接Flotrac行血流動力學監測。靜脈給予舒芬太尼20μg、異丙酚160mg、羅庫溴銨50mg行全身麻醉誘導氣管插管，機械通氣，潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率10～15次/min。
超聲引導下行右側頸內靜脈穿刺置管，操作順利。放置經食道超聲可見瘤栓上界進入右房2 cm。術中以1%～3%（體積分數）七氟烷持續吸入，阿曲庫銨0.3mg/（mg·h）靜脈泵注，間斷給予舒芬太尼維持麻醉。手術時間490min，術中于心臟對應位置打開膈肌和心包，游離出膈上下靜脈，套袋備阻斷，在經食道超聲監測下將瘤栓上緣推至腔靜脈內。依次阻斷瘤栓下方腔靜脈、右腎動靜脈、肝十二指腸韌帶，手指壓迫下腔靜脈匯入右房處。于肝下腔靜脈做切口，食指游離癌栓粘連處，將癌栓游離并取出，環形切開左腎靜脈匯入處，將瘤栓完全游離。將阻斷帶移至肝下，開放第一肝門，阻斷時間約20min。術中下腔靜脈阻斷后患者血壓出現一過性下降，低至80/50mmHg，Flotrac顯示心排量出現下降，給予去甲腎上腺素0.05～0.1μg/（mg·min）泵注，補充血制品，血壓升至100/68mmHg，肝門阻斷開放后患者血壓恢復平穩。
術后患者送入重癥監護病房。術中總入量17200mL，其中自體血回輸2700mL，異體紅細胞輸注12u，新鮮冰凍血漿輸注2400mL，晶體液8200mL，膠體液1500mL；總出量7500mL，其中失血量7000mL，尿量500mL。患者住院時間86d，康復出院；術后隨訪6個月行腎功能、B超、胸部X線攝片、骨掃描及CT檢查未發現復發及遠處轉移。
2.討論
IOCS在腫瘤手術中的應用一直存在爭議，有的研究認為手術野回收的血液中存在腫瘤細胞，這些細胞具有較強的增殖性和侵襲能力，可能引起惡性腫瘤的轉移。Hart等將IOCS用于膀胱癌切除術患者，術后隨訪23.8～26.0個月，沒有發現腫瘤轉移。Hirano等比較了肝癌切除術中的自體血回輸和異體輸血，經過10年的隨訪，發現自體輸血組較異體輸血組有更高的累計生存率和無瘤生存率。Gorin等研究發現，對于根治性前列腺切除術的患者，使用IOCS不會增加復發率和死亡率。
最近2篇綜述和1篇meta分析回顧了幾乎所有已發表的關于腫瘤患者IOCS的相關研究，結論是腫瘤IOCS并不增加腫瘤的復發和轉移。腫瘤IOCS沒有增加復發和轉移風險的原因可能包括：（1）Karczewski等證實通過自體血回輸系統濾過后血中55%～76%的腫瘤細胞被濾除，殘留的腫瘤細胞中有62%有致死性損傷，其余也存在形態學損傷，認為盡管腫瘤術中回收血可能存在腫瘤細胞污染，但不一定會引起腫瘤的復發和播散；（2）腫瘤手術失血量較多，如果不使用IOCS將會接受異體輸血，而有研究表明，異體輸血可抑制NK細胞、細胞毒T細胞以及激活T抑制細胞，從而增加腫瘤的復發率；（3）大多數腫瘤患者的血液循環中本來就含有一定數量的腫瘤細胞，如原發性腎癌患者每天向腎靜脈中釋放的腫瘤細胞約3700萬個，因此很難區分導致轉移的是回輸血液中的腫瘤細胞還是本來就存在于循環中的腫瘤細胞。
盡管這些研究都認為腫瘤手術IOCS不增加腫瘤復發和轉移的風險，但是單純血液回收裝置不能完全清除回收血中的腫瘤細胞還是阻礙了IOCS在腫瘤手術中的應用。為了最大限度減少回收血中的腫瘤細胞，可聯合使用白細胞濾器，Edelman等將含有腫瘤細胞的血經LDF濾過后進行組織培養，未見腫瘤細胞生長，為腫瘤患者使用IOCS提供了依據。Catling等對50例婦科腫瘤患者使用了IOCS，經過LDF后的自體血未檢測到存活的腫瘤細胞。Ashworth等認為LDF的出現，使IOCS在腫瘤患者中的應用成為可能。
2008年，英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）已批準在前列腺癌根治術及根治性膀胱癌切除術中可以聯合使用IOCS與LDF技術。本病例報道的是腎癌伴下腔靜脈癌栓的患者，根治性腎切除及下腔靜脈癌栓取出術對此類患者有很好的治療效果，但由于血管受累，外科操作難度大，失血量較多（王曉琳等報道平均失血量為5028.6mL，本課題組的數據顯示平均失血量為2010.7mL），如果能在此類手術中應用IOCS，將減少異體血的使用。Akchurin等對6例惡性腫瘤（3例為腎上腺癌，3例為腹膜后腫物）且瘤栓延伸入右心房的患者應用IOCS，術后隨訪1年，所有患者均未出現遠處轉移。Lyon等對67名行開放性腎切除術患者應用IOCS，術后隨訪2年，未發現腫瘤轉移。李忠等報道腎癌腔靜脈瘤栓術中應用IOCS對臨床重要指標未見明顯影響，說明IOCS可能不增加腎癌復發及轉移的危險。
在應用IOCS聯合LDF技術時需注意以下幾點：（1）由于LDF濾除腫瘤細胞和濾除白細胞的原理可能是相似的，在濾過時兩者存在競爭，如果總的有核細胞數超過LDF的濾除能力，將可能殘存腫瘤細胞，因此在臨床操作中要嚴格依據LDF說明書的推薦濾過量而及時更換；（2）有學者報道，自體血經LDF過濾后回輸引起低血壓，停止輸注后恢復，推測與血小板激活釋放緩激肽有關，因此在回輸過程中要嚴密監測患者生命體征，一旦出現血壓下降要立即停止輸注；（3）由于回輸血中絕大部分為紅細胞，幾乎沒有血漿和血小板，因此要關注患者的凝血功能，及時補充凝血物質。
本病例報告主要目的是探討IOCS聯合LDF在腎癌伴下腔靜脈瘤栓手術中應用的可行性，為節約用血提供一種新的思路，就目前有限的經驗顯示，在腎癌伴下腔靜脈癌栓手術中聯合應用IOCS和LDF技術對術后腫瘤細胞轉移未見影響。本研究的局限性在于首先研究是回顧性的，病例數較少，其次是術后隨訪時間較短，尚需進一步積累病例或進行多中心前瞻性隨機對照研究，才能進一步驗證結論。