在20世紀80年代，德國研究者首先應用沖擊波體外碎石術治療尿路結石，其優點為無創、少痛、經濟、效佳，目前應用該項技術治療尿路結石在國內也得到了普及。但是，Knapp等利用沖擊波體外碎石治療腎結石的患者3 620例，其中有24例次發生了腎周血腫，發生率為0.66%。
沈維東等認為在臨床治療過程中常有腎絞痛、嚴重尿血、發熱伴尿路感染、腎包膜下血腫、甚至出現膿腎、結核及腫瘤擴散等并發癥。現將我院收治的腎癌致髂腰部及下肢疼痛誤診為腎包膜下血腫1例報道如下。
病歷資料
患者女性，37歲，因體外碎石術后髂腰及左側下肢疼痛1個月，伴血尿1 d入院。患者入院前出現左下腹部劇烈疼痛，疼痛呈陣發性絞痛，無法行走及伸腰，遂于當地醫院就診。查泌尿系彩色多普勒超聲，考慮左側輸尿管及左腎結石，分別給予輸尿管及左腎沖擊波體外碎石。
術后出現左側腰部劇烈疼痛，行腹部CT顯示為左腎包膜下血腫，給予保守治療半個月后，患者訴髂腰部疼痛加重，伴左側下肢活動時疼痛，并出現血尿。遂于我院泌尿外科保守治療，6 d后肉眼血尿消失，但左側腰骶部及左側下肢疼痛逐漸加重，疼痛范圍為左側腰骶部、左側腹股溝區域、左側大腿前側至膝關節以上，活動明顯受限，無法行走及伸直左下肢，疼痛性質為麻痛，夜間疼痛明顯。
查體：左側腎區輕叩痛，左側腹股溝區域廣泛性壓痛，左側大轉子叩痛，左側“4”字試驗（+），左側股四頭肌廣泛性壓痛，左側大腿前側感覺減退，雙側直腿抬高試驗（一），髂腰肌肌力檢查無法完成。完善泌尿系CT顯示：左腎包膜下積血，左腎盂異常密度影。
考慮：（1）碎石術后改變，（2）新生物待排除，左側腎盂、腎盞梗阻、積水；CTU顯示左側尿路未顯影，見圖1。
左側下肢動靜脈超聲顯示：未見明顯異常。腰椎MRI顯示腰椎退行性變。髖關節MRI顯示左側股骨上段、股骨頭、髖臼可見片狀長T1、T2信號，亞脂呈高信號，周圍軟組織腫脹；關節間隙內可見長T2信號，考慮炎性病變。請骨科及我科會診考慮為左側腎包膜下血腫壓迫刺激腰叢神經引起股神經痛，轉入我科。
我科給予鎮痛治療，包括帕瑞昔布鈉（parecoxib sodium）注射液40 mg靜脈推注；阿片類藥物鹽酸羥考酮（oxycodone hydrochloride）緩釋片20 mg，口服，2次/d；緩解神經痛普瑞巴林（pregabalin）膠囊150 mg，口服，2次/d；營養神經甲鈷胺（mecobalamine）注射液500 μg，牛痘疫苗致炎兔提取物（neurotropine）3 ml肌內注射，1次/d等對癥治療后疼痛癥狀緩解不明顯。
入疼痛科第3日完善胸部CT顯示：雙肺多發異常信號，考慮炎性病變，見圖2。左側髖關節CT顯示：股骨頭及髖臼異常密度影，有骨質破壞，見圖3。第5日中下腹部MRI顯示：左腎包膜下血腫（亞急性期），較前吸收，左腎囊腫，見圖4。腫瘤標志物：癌胚抗原5.30 ng/ml，CAl99 372.83 u/ml。T-SPOT、結核菌素試驗均陰性。第11日給予PET/CT顯示：左腎占位，FDG代謝異常增高，考慮腎臟惡性腫瘤；左腎門旁淋巴結腫大轉移；左側髖臼及股骨頸骨轉移。第14日完善腎臟穿刺活檢，病理報告提示為炎性病變。
繼續進行保守治療后，患者左側髂腰及左側下肢疼痛較人院時明顯加重，第20日完善股骨頭穿刺活檢后考慮腎透明細胞癌轉移癌，轉入腫瘤科進一步治療。
討論
本病例為一女性37歲患者，病初出現左側腰腹部劇烈疼痛，未見肉眼血尿，于當地醫院行泌尿系統彩色多譜勒超聲檢查，診斷為“輸尿管及。腎部結石”，遂行沖擊波體外碎石術，隨即出現腎包膜下血腫，伴左側腰骶部及左側下肢劇烈疼痛。患者為求進一步診治，即于我院泌尿外科就診，行泌尿系CT、泌尿系彩色多譜勒超聲及靜脈腎盂造影檢查，均未有較新發現。其后轉我科繼續診治。
患者于我科診治期間，首先分析腎后筋膜附著在腰肌上，腰肌與腎周間隙和腎旁后間隙毗鄰，兩者之間只有1層腰肌筋膜分隔，當出現腎包膜下血腫時可能會壓迫腰大肌旁腰叢神經引發左側股神經痛。通常，經沖擊波體外碎石術后所致腎包膜下血腫患者，大多經臥床休息、抗感染、止血等治療后，血腫自行吸收而痊愈。
本例患者在我科復查腹部MRI顯示腎包膜下血腫較前有明顯縮小，腰骶部及左側下肢疼痛癥狀卻逐漸加重，已不能用腎臟包膜下血腫壓迫腰大肌及腰叢導致左側下肢股神經痛進行解釋。隨后，考慮到。腎臟包膜下血腫刺激腎旁后間隙腰肌致炎癥蔓延，繼而擴散至髂腰肌，引起髖關節周圍疼痛，這也與此例主癥類似。故行腹部MRI，但未見腰大肌及其周圍明顯炎性反應，行左側髖關節CT，顯示左側股骨頭及髖臼骨質破壞，從而除外局部無菌性炎性反應所致疼痛。其后，考慮腫瘤侵襲也是導致疼痛的原因之一，檢驗腫瘤標志物提示癌胚抗原、CAl99均高于正常，行PET/CT示腎臟惡性腫瘤及左側髖臼及股骨頭轉移，行腎臟穿刺活檢提示炎性病變，行股骨頭穿刺并活檢提示腎臟透明細胞癌轉移，從而最終明確診斷。
周康容認為腎癌屬于血供豐富的惡性腫瘤，所以發生于腎包膜下的腎癌極易并發腎包膜下出血。此患者本身是腎癌誤診為腎結石后，行體外碎石術更容易導致腎包膜下血腫，形成血腫后進一步對腎癌形成掩蓋效應，拖延了確診時間，延誤了后期診治方案的擬定。張唯力等認為沖擊波體外碎石能量過大可導致腎包膜血腫，但是，如果僅認為血腫與沖擊波體外碎石術有關，這樣的認識有失全面，故應充分考慮到腎部腫瘤經沖擊波體外碎石術后也易導致腎包膜下出血。
謝志勇等報道腎癌于外傷致出血后，經CT檢查易誤診為腎包膜下血腫的原因有以下幾點：其一，當腎癌病灶小，而腎包膜下血腫面積大時，CT檢查只顯示。腎包膜下的血腫，不能顯示腎癌病灶；其二，外傷所致腎臟挫裂傷，CT可見高密度出血影和腎盂腎盞內尿液外滲所致低密度影，這與腎癌的CT所示幾乎完全相同；其三，腎外傷出血吸收期CT呈混雜密度影，與腎癌很難區分。因此，患者出現腎包膜下血腫后，均應進行腫瘤標志物篩查，除外腎癌所致出血之可能。
綜上所述，為了減少臨床工作中出現誤診誤治情況，尚需仔細尋找病因，擴大視野，仔細閱片，多學科聯合會診，從而明確病情，給予患者進行正確的規范化診治。