腎移植后妊娠是高危妊娠，較為罕見。了解腎移植術后的治療和管理，有助于做出更好的臨床決策，保證母嬰安全。
患者，女，31歲，因“孕30+1周，胸悶、浮腫半月”急診入院。孕24周時，BP150/100mmHg，加用硝苯地平緩釋片30mg，后改為氨氯地平5mg，孕28周時，BP160/100mmHg，自覺胸悶、浮腫，于當地醫院測得BP180/120mmHg，尿蛋白+++，血清肌酐（Scr）240μmol/L，白蛋白（ALB）26.9g/L，腦鈉肽（BNP）232pg/ml。
患者2005年體檢時發現血尿、蛋白尿，未治療。2006年孕期BP升高至180/110mmHg，Scr360μmol/L，順娩后Scr升高至800μmol/L，后于2008年行腎移植術。2011年因BP不高自行停用降壓藥，目前口服甲強龍、嗎替麥考酚酯和他克莫司。
入院查體，BP163/106mmHg，HR88次/分，全身水腫，不能平臥。ECG示T波改變。超聲心動圖示左心射血分數（LVEF）73.2%、左房擴大、左室對稱性肥厚、少量心包積液、胸腔積液。腹部B超示腹腔積液、雙側胸腔積液，移植腎輕度積水。實驗室檢查：Hb108g/L，Plt139×109/L，ALB27.9g/L，Scr240μmol/L，K+4.26mmol/L，Na+129mmol/L，BNP449pg/ml；血氣分析：pH7.31，PaCO224mmHg，HCO-315.1mmol/L，BE-12.7mmol/L。入院診斷：宮內孕30+1周，G4P1，未產，急性腎功能不全，腎移植術后，高血壓3級極高危，慢高合并重度子癇前期，高血壓性心臟病，心功能Ⅱ或Ⅲ級，胸腹腔積液，心包積液，代謝性酸中毒。
經全院會診后決定入院第2天終止妊娠。入院后予呋塞米10mg。術前24h尿量900ml。術前予5%碳酸氫鈉125ml糾正酸中毒，采用全麻，以丙泊酚和羅庫溴銨誘導，胎兒娩出后持續予瑞芬太尼、丙泊酚、氧化亞氮，間斷予舒芬太尼維持麻醉，術中入量1100ml，尿量200ml，出血300ml，術后帶氣管導管轉入監護室。分娩一活嬰，體重1110g，Apgar評分1min2分，5min7分，10min9分，轉入新生兒監護室。
患者入監護室后分兩次共予5%碳酸氫鈉275ml糾正酸中毒，輸注紅細胞4U糾正貧血，白蛋白糾正低白蛋白血癥，未利尿情況下患者尿量逐漸增多至3300~4500ml/d。術后第1天拔除氣管導管，予氫化可的松50mg補充治療，繼續予甲強龍、嗎替麥考酚酯，并逐步將他克莫司加量。術后患者Scr升高至273μmol/L，后逐漸下降至136μmol/L。患兒放棄治療。本例患者隨著妊娠終止，尿量增加，一般情況迅速好轉，Scr也恢復至基本正常，血壓穩定，出院。
討論
慢性腎臟病婦女因尿素的毒性作用和激素紊亂面臨不孕和高危妊娠的問題，而腎移植術后激素紊亂得到改善，給成功妊娠帶來了希望。最常用Davison標準指導腎移植受體妊娠的選擇。然而，腎移植后妊娠可能導致移植腎受損或喪失功能、早產和低出生體重。孕期母體最常見的并發癥是高血壓，孕期容量負荷增加是促使患者出現高血壓最終出現心功能不全的原因之一。孕期推薦的降壓藥為α甲基多巴。此外，緊急降壓時肼苯噠嗪、拉貝洛爾和硝苯地平均可應用。
需要注意的是血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑因有致畸作用而不能應用。阿替洛爾因為可能導致胎兒發育遲緩也應避免使用。腎移植后需長期口服免疫抑制劑，孕前免疫抑制劑水平需降低，妊娠后需嚴密監測，調整藥物用量（通常是增加）達到目標水平。霉酚酸和雷帕霉素因致畸作用，在妊娠期間禁用，可選用潑尼松、環孢素、硫唑嘌呤、他克莫司。腎移植后妊娠如果沒有特殊情況出現，通常推薦自然分娩。如果移植腎功能正常，除了預防性應用抗生素和給予應激劑量的糖皮質激素外，麻醉管理與正常產婦相似。麻醉期間需要注意維持循環保證移植腎灌注，謹慎使用經腎排泄藥物，避免使用腎毒性藥物。應特別注意無菌原則，以減少感染。腎移植術后妊娠是高危妊娠，可能出現各種危險情況，需要多科團隊協作、嚴密監測，才可能保證母嬰安全，改善母嬰結局。