腎癌是臨床常見惡性腫瘤，易發生遠處轉移，其中骨為第2轉移部位，約35%~40%轉移性腎癌合并骨轉移，常累及脊柱、骨盆和股骨近端，多為溶骨性破壞，可致疼痛、病理性骨折、高鈣血癥及脊髓壓迫等癥狀，嚴重影響患者生存質量及生存時間。趾骨位于肢體末端，非腫瘤好發部位，腎癌轉移至趾骨的病例十分罕見，國內外僅有零星報道。本文報告1例腎透明細胞癌發生第3遠節趾骨轉移病例，并探討其對預后的可能影響。
臨床資料
患者，男，57歲，因“左足第3趾末節疼痛半月”于2020年8月26日入院。患者半月前無外傷等誘因下左足第3趾末節持續性疼痛，并逐漸加重，近1周來較劇烈致睡眠障礙，無發熱、盜汗、乏力等癥狀。患者口服鎮痛藥物不能緩解。既往史：患者2017年7月17日因左腎透明細胞癌行左腎癌根治術，2018年1月19日因腎癌右股骨遠端轉移行瘤段切除聯合膝關節假體重建術，2019年1月14日因右腎上腺轉移瘤行右腎上腺部分切除術，2019年2月25日因左腎上腺轉移瘤行左腎上腺全切術，術后病理均為腎透明細胞癌轉移瘤。患者定期隨診，并于2020年8月6日行信迪利單抗（PD-1單抗）靶向治療。查體：左足第3趾末節稍腫脹，皮膚略呈暗紅色（圖1a），皮溫正常，觸痛明顯，靜息痛視覺模擬疼痛量表（VAS）評分為8分，各足趾活動范圍基本正常。實驗室檢查：血常規、凝血功能及堿性磷酸酶未見異常，C-反應蛋白11.1mg/L。影像學檢查：X線片示左足第3遠節趾骨溶骨性破壞（圖1b）。胸部CT示兩肺多發小結節。ECT骨掃描示右側膝關節置換術后改變，余骨未見明顯異常表現。入院后行切開活檢，術中見左足第3遠節趾骨破壞明顯，周圍有灰白色魚肉樣組織生成。病理結果：左足第3趾末節轉移癌，傾向腎來源，癌細胞較大，胞質豐富，透明，核居中（圖1c）。免疫組化示：CK（+）、CD10（+）、RCC（-）、Vimentin（+）、CK7（-）、Pax-8（+）、S-100（弱+）、HM45（-）、MART（-）、CK18（+）、Ki-67（+，約60%）（圖1d）。2020年9月2日行左足第3跖趾關節離斷術。術后患肢疼痛明顯緩解，靜息痛VAS評分為2分，傷口愈合良好。術后第3周，患者感右上臂疼痛明顯，遂于9月30日行全身PET-CT檢查示：雙肺轉移、腦轉移、右肱骨及左第3~4肋間隙轉移、右側胸背部及左臀部多發點團狀轉移灶。患者放棄進一步靶向治療，僅服用止痛藥物等緩解疼痛。術后2個月余，患者因腎癌全身多發轉移死亡。
討論
足部位于肢體末端，血供相對較差，骨腫瘤及瘤樣病變的發病率較低，文獻統計僅為全身骨腫瘤的1.5%~2%，其中良性病變遠高于惡性。足部轉移性腫瘤較為少見，盡管約30%的惡性腫瘤患者會發生骨轉移，但只有0.007%~0.3%的患者出現手足部轉移，而趾骨轉移瘤更為罕見，在臨床上易被誤診誤治。本例患者主要以疼痛就診，局部皮膚稍暗紅，X線片示溶骨性破壞明顯，雖有腎癌病史，但單憑臨床癥狀及影像學資料仍不能做出診斷。鑒別診斷包括骨髓炎、痛風、骨轉移瘤、骨肉瘤等。因此，有必要行活檢術以明確診斷，指導正確治療。
腎癌骨轉移極少累及手、足部短骨。而一旦出現手、足部轉移瘤，可能意味著腫瘤進展迅速。該患者在2018年1月發現股骨轉移灶，局部行根治術后兩年半的隨訪期內均未再發生骨轉移灶，而出現趾骨轉移后，疾病快速進展，生存期僅2個月余。免疫組化指標Ki-67的變化也驗證了該觀點。Ki-67是細胞核相關抗原，與細胞分裂及增殖相關。文獻報道，腫瘤組織學分級越高、臨床分期越晚及腫瘤體積越大，Ki-67蛋白表達水平就越高。本例趾骨轉移瘤組織中Ki-67陽性率約60%，相較于該患者右股骨轉移時的Ki-67陽性率（5%~10%），該值明顯增高，提示腫瘤增殖能力增強，惡性程度更高。
綜上所述，雖然發生于趾骨的惡性腫瘤極為少見，但在有腎癌病史的患者中應考慮繼發轉移瘤可能。與脊柱、骨盆及股骨等中樞骨轉移瘤相比，手、足等肢體末端轉移瘤可能預示更差的預后，值得臨床醫師注意。
來源：中國矯形外科雜志2021年11月第29卷第21期