【一般資料】
男性,51歲,農民
【主訴】
上腹部脹滿、惡心、納差20天。
【現病史】
患者緣于入院前20天無明顯誘因出現上腹部脹滿,伴有惡心、納差,無嘔吐,大便每日2次,無柏油樣便,無頭暈、乏力就診于當地診所,給予口服藥物(具體不詳)治療,癥狀未見明顯好轉,來我院就診,門診查上腹部B超示:肝內多發實質性占位,膽脾胰雙腎未見明顯異常。上腹部CT示:考慮胃Ca并肝臟多發轉移。為進一步系統診治來我院就診,故以“胃惡性腫瘤肝多發轉移”收入院。自發病以來,患者精神可,飲食可,睡眠可,大小便正常,體重無明顯下降。
【既往史】
既往否認有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史,否認糖尿病,無肝炎、結核及其他傳染病病史,無外傷、手術、輸血史,否認藥物及其他過敏史。
【查體】
T:36.6℃,P:70次/分,R:18次/分,BP:107/80/mmhg。神清,言語流利,全身皮膚粘膜無黃染及出血點周身淺表林巴結未觸及腫大。口唇無發紺,口角無偏斜,雙側瞳孔等大等圓,對光反射存在,頸軟,無壓痛,甲狀腺不大。兩肺聽診呼吸音粗,雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心界不大,心律70次分,節律規整,心音可,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟,輕度壓痛,無反跳痛及肌緊張,觸無包塊,肝脾肋性。
【輔助檢查】
上腹部CT示:考慮胃Ca并肝臟多發轉移。
【初步診斷】
胃惡性腫瘤肝轉移
【鑒別診斷】
胃潰瘍，患者多呈慢性病程，周期性發作，節律性疼痛，胃鏡可以鑒別
【診治經過】
1.給予內科1級護理。2.暫禁食,3.查血尿常規,明確患者入院時基本情況:查生化、血凝了解患者目前肝功能,是否存在用藥禁忌,了解患者有無電解質紊亂,了解患者血糖情況,是否存在糖尿病,了解患者血脂情況及是否調整降脂藥,了解患者出凝血時間查心電圖:行心電圖檢查了解患者目前心電情況
【臨床診斷】
胃惡性腫瘤肝轉移
【分析總結】
治療上給予注射用泮托拉唑鈉靜點抑酸保護胃黏膜,復方氨基酸、轉化糖、水溶性維生素以補液、谷胱甘肽甘利欣靜點保肝治療等對癥治療。
病例來源：愛愛醫