成人擇期手術反流、誤吸的發生率為1/3000~1/2000，急診手術的發生率可能比擇期手術高3～4倍。術前評估不足、術中管理不善、術后處理不力均可導致在麻醉誘導和蘇醒過程中發生反流誤吸。即使誤吸少量高酸性胃液，也會引起化學性肺炎（Mendelson綜合征），來勢兇猛，患者很快出現支氣管痙攣、脈速、發紺、血壓下降、呼吸困難、哮鳴音和啰音，甚至肺水腫和急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrom，ARDS）。本院2016年在行膽道鏡下鈥激光碎石術治療復雜肝內結石">膽管結石時，發生麻醉誤吸1例，發現及時，處理得當，所幸未造成嚴重后果，現報告如下。
1.病例資料
患者，女，58歲，體重60kg，身高150 cm，因“膽總管結石術后結石殘留”入院，B超、CT提示：左肝管結石。患者4個月前曾行“腹腔鏡下膽囊切除術、膽總管切開取石術及T管引流術”，術后3個月內有2次“經腹壁竇道膽道鏡下取石術”史。既往體健，一般情況尚可，1周前患“上呼吸道感染”，未作治療，目前偶有咳嗽，無咳痰，無畏寒和發熱。術前各項常規檢查基本正常。
擬在全身麻醉下行“膽道鏡下鈥激光碎石取石術”，術前禁食8h、禁飲6h。患者上午8:30入室，體溫36.5℃、心率90次/min、呼吸15次/min、血壓147/85mmHg，SpO295%，心電監護。9:00靜脈依次推注咪唑安定2mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚120mg、順式阿曲庫銨10mg誘導，順利置入4號喉罩。胸廓起伏良好，無氣體從口咽部漏出，呼氣末二氧化碳波形圖正常，氣道峰壓在正常范圍，聽診雙肺呼吸音清晰對稱，固定喉罩，連接麻醉機行機械通氣。潮氣量450mL、呼吸頻率12次/min、氣道峰壓12 cmH2O、呼氣末二氧化碳36mmHg，全程2%七氟烷吸入，持續靜脈泵注順式阿曲庫銨維持全麻。9：20手術開始，10：55結束，共95min，膽道鏡順腹壁竇道進入膽總管，查無結石，逐級檢查肝內膽管，在左肝管Ⅱ級分支處有兩處結石嵌頓，嘗試取石籃取石未果。
使用德國Lumenis公司鈥激光器（Holmium），輸出功率1.5～3.0W，脈沖能量1.5J/P（焦耳/脈沖），脈沖率10P/s（脈沖/s），光纖對準結石中心接觸照射碎石，直至結石碎裂變小，用取石籃分次取出稍大結石，小的碎石采用高壓泵沖洗，由竇道處沖出，最后檢查上下膽管通暢，僅少量小結石殘留，重新置入T型引流管并固定，外接引流袋。術中無明顯手術出血，灌洗生理鹽水用量達3000mL。術畢前10min，停麻醉，術畢5min，患者有皺眉和吞咽反應，同時見患者鼻腔、口腔涌出大量微渾濁液體，氣道峰值壓報警，立即將患者頭偏向一側，并置于頭低位，液體涌出速度加快，充分吸引口腔內反流液。
立即靜脈推注丙泊酚、順式阿曲庫銨，助手按壓患者環狀軟骨（Sellick手法），拔除喉罩，盡可能“吸凈”口腔內殘留液體后，插入管腔內徑7.0mm氣管導管，經氣管導管吸引出少許微渾濁液體后，進行機械通氣，潮氣量480mL、呼吸頻率12次/min，經右鼻孔留置胃管，連接胃腸減壓器。聽診滿肺哮鳴音，氣道峰壓28～30 cmH2O，靜注150mg氫化可的松，氨茶堿">氨茶堿0.25mg/h持續泵注，同時經氣管導管依次撳入沙丁胺醇、異丙托溴銨、布地奈德氣霧劑，纖支鏡下見支氣管黏膜輕度水腫，未見明顯誤吸物，增加呼氣末正壓通氣5 cmH2O保持氣道內正壓，防止肺不張。
肺部哮鳴音略微減輕，氣道峰壓28 cmH2O，靜注甲強龍40mg，經氣管導管再次撳入沙丁胺醇、異丙托溴銨、布地奈德氣霧劑。為降低和預防誤吸造成的后果，靜脈滴注左氧氟沙星0.3g（患者術前未行頭孢類抗生素皮試），氨溴索60mg靜脈滴注祛痰，奧美拉唑40mg保護胃黏膜。查血氣分析：pH7.35、PaCO2 49.5mmHg、PaO2 129.6mmHg、Lac1.0mmol/L、BE0.56mmol/L。肺部聽診呼吸音粗，僅兩下肺稍許散在哮鳴音，患者逐步清醒，能配合醫生做眨眼、握拳等動作，自主呼吸潮氣量400mL左右，呼吸頻率15次/min左右，準備拔管。
清除口腔內分泌物后，拔除氣管導管，囑患者深吸氣，經口依次撳入沙丁胺醇、異丙托溴銨、布地奈德氣霧劑，面罩供氧，肺部聽診同拔管前。協助患者取坐位，拍背囑其咳嗽排痰，咳出少許白黏痰，拍背咳嗽3次后取平臥位，觀察30min，患者無明顯呼吸困難及其他不適，吸空氣下指端SPO2 95%～96%，肺部聽診同前，遂護送至病房。術后繼續全身抗炎解痙、氣道霧化吸入、拍背排痰及對癥處理，連續3d觀察無發熱、呼吸困難等癥狀，肺部聽診呼吸音略粗，無明顯干濕啰音，術后第5天出院，隨訪無不適。
2.討論
本病例是典型的術中反流誤吸案例。術中發生反流誤吸有5個條件：①飽胃（有食物或液體）；②食道括約肌松弛，胃內容物反流到口腔；③吞咽反射受到抑制，不能將反流的胃內容物咽回消化道；④人工呼吸將食物（胃液）擠入呼吸道內；⑤不能立刻將異物咳嗽清理出呼吸道（咳嗽反射）。麻醉過程中是否發生反流，主要取決于胃與咽喉部之間的壓力差，本病例患者處于全身麻醉下，吞咽和咳嗽反射抑制，賁門括約肌松弛，胃腸蠕動減弱，胃內容物極易反流進入口腔和氣道。3000mL的高壓沖洗液（周東海等建議手術沖洗液不超過2000mL），一部分經竇道流出體外，一部分經十二指腸大乳頭進入腸腔，當沖洗的速度和壓力遠遠超過患者腸腔蠕動排泄能力時，沖洗液便逆流至胃形成“飽胃”，再逆流至食道、口腔、鼻腔。當麻醉減淺，患者吞咽反射開始恢復時，胃內容物便從移位的喉罩，借助機械正壓通氣，擠入氣道。
麻醉方式選擇不當。膽道鏡下鈥激光碎石術治療復雜肝內膽管結石麻醉為我院首例手術，盡管由富有膽道鏡操作經驗的普外科醫生和熟練掌握鈥激光使用技術的泌尿外科醫生聯合手術，但均缺乏此類手術經驗，本例復雜肝內膽管結石嵌頓難取，手術時間長，沖洗液量明顯偏大。麻醉醫生沒有意識到該病例極易發生術中反流誤吸風險，僅僅考慮到患者近期有上呼吸道感染可能，為盡量減少氣道高反應性，錯誤地選擇了喉罩通氣方式，造成了誤吸的發生，而應用喉罩患者的胃內容物反流發生率可高達33%。
圍術期誤吸胃內容物會引起嚴重的Mendelson綜合征，患者迅速出現心率加快、血壓下降、呼吸困難、甚至肺水腫和ARDS，病死率超過5%。盡管誤吸物中含有胃液，但其已被大量沖洗液稀釋，鹽酸濃度大大降低，pH值增高，誤吸后的嚴重程度相對減輕（術中纖支鏡下僅見支氣管黏膜輕度水腫，未見明顯誤吸物），加上處理及時，包括：體位引流、吸引、插管、藥物治療等。術中適當增大呼氣末正壓通氣參數值，充分清醒后拔管，鼓勵患者咳嗽，最大程度地減少肺不張的可能。β2腎上腺素能受體激動劑、抗膽堿能藥物和糖皮質激素的應用，旨在達到局部抗炎、減少滲出、擴張支氣管、降低氣道高反應性的作用，具有起效快、用藥量少、局部藥物濃度高、全身不良反應少等優點。
另外，采取小劑量激素全身治療抑制肺部炎癥反應，減輕肺損傷，同時早期給予抗生素以預防感染。盡管本次醫源性誤吸未對患者造成明顯不良后果，但延長了患者住院時間，增加了住院費用。對于圍術期可能發生誤吸的高危因素（急診手術、困難氣道、麻醉深度不足、截石位、自主神經病、胰島素依賴型糖尿病、妊娠、情緒低落、肥胖等），麻醉醫生應：①高度重視，以預防為主；②術前充分評估誤吸的風險，可借助B超測量胃竇部的橫截面積（cross sectional area，CSA）評估胃內容物；③高反流、誤吸風險患者，術前行胃腸減壓；④采取抗反流的麻醉誘導方法；⑤熟練掌握預防和處理誤吸的方法，盡量避免嚴重并發癥的發生。