2 討 論
2.1 發病原因 孕 10 周始胎兒淋巴系統開始逐步發育，分散 的原始淋巴結經過一系列延伸、分支發育，形成淋巴管道，在孕 14 周左右發育完善，形成淋巴系統，淋巴管與頸動脈竇相通。 在頸部淋巴管與頸靜脈竇相通之前，少量淋巴液積聚在頸部， 出現短暫回流障礙，形成暫時性頸部透明帶增厚，正常胎兒在 孕 14 周應消退。在胎兒淋巴系統發育過程中，某些原因致使 頸部淋巴管、頸靜脈竇交通延遲，引致頸淋巴回流障礙，過多淋 巴液積聚于頸項部，使皮膚、皮下結締組織間半透明組織增厚， 出現淋巴管囊狀擴張，形成囊腫，即為胎兒淋巴水囊瘤( fetal cystic hygroma，FCH) 。也可使軀干及四肢毛細淋巴管擴張，嚴 重者出現全身性非免疫性水腫。
2.2 發生率 FCH 總體發病率約為 1 ∶ 6000 ［1］，5%發生在軀 體、四肢、縱隔、胸部等部位［2，3］。95%發生于胎兒頸背部，即胎 兒頸部淋巴水囊瘤，又名胎兒頸部水囊狀淋巴管瘤( nuchal cystic hygroma，NCH) 。該疾病在自然流產胎兒中比例為 1 ∶ 750，在出生嬰兒中發病率為 0. 7%［4］。淋巴管瘤病理分為 3 類: 囊性淋巴管瘤( 最常見) 、海綿狀淋巴管瘤、單純性淋巴管 瘤。
2.3 診斷 產前準確診斷至關重要。超聲檢查是產前診斷 NCH 的主要方法，結合 MＲI 檢查可準確描述淋巴水囊瘤對周 圍組織結構的影響。 上述 2 例病例診斷方式均為超聲，孕期動態超聲監測了水 囊瘤的大小，結合 MＲI 成像技術細致評估了瘤體對胎兒氣管、 食管等的壓迫，為進一步胎兒宮內治療、EXIT 做了支撐。
2.4 NCH 臨床特點 胎兒 NCH 預后與胎兒染色體、NCH 類 型、是否合并胎兒畸形、淋巴管瘤檢出時間等密切相關。孕期 超聲形態學指標有助于判斷胎兒預后。 NCH 合并其他畸形表現呈多樣性，已有的文獻報道主要 合并畸形為心臟畸形、臍膨出、肢體異常、胸腹腔積液等，亦有 單臍動脈、脊柱裂、聯體雙胎、腹裂、膈疝等，最常見結構畸形為 合并心臟畸形。 FCH 最常見染色體異常為 Turner 綜合征，其次為 18-三 體、21-三體、Noonan 綜合征及其他染色體異常［2，5］。不伴有其 他結構異常及染色體異常的孤立性 NCH 預后較好，且非分隔 型 NCH 預后較分隔型好［6］。有分隔 NCH 伴胎兒水腫者預后 極差［7，8］。 本文 2 例病例均行胎兒染色體微陣列分析，例 1 與母體外 周血比對結果一致，例 2 無特殊，均為孤立性分隔型 NCH，未 發生不良妊娠結局。
2.5 臨床處理及預后 相關 NCH 的報道中多為孕期終止妊 娠。NCH 可能引起嚴重外觀畸形、功能障礙外，由于其生長的 特殊性會壓迫呼吸道、消化道，導致出生后新生兒呼吸困難、插 管困難、咀嚼和吞咽困難、頭頸部活動受限、囊腫出血、感染等， 新生兒病死率可達 34. 8%，死亡的主要原因是呼吸受阻導致缺 氧［7，9，10］，因此積極治療尤為重要。 NCH 可進行宮內治療、出生后治療。NCH 宮內治療后可 降低難產風險、減輕新生兒氣道壓迫、降低新生兒窒息死亡風 險，顯著增加產后新生兒 EXIT 成功幾率。NCH 宮內治療報道 少，有作者報道于超聲介導下對瘤體穿刺抽液，后向囊內注入 藥物，使囊腫內壁發生炎性細胞浸潤及結締組織增生，形成瘢 痕性粘連閉鎖，使瘤腔逐步縮小甚至吸收消失，所使用藥物為 OK-432，治療有效［11～ 13］。但 NCH 宮內治療藥物劑量、對胎兒 的安全性尚待加大樣本量的進一步研究。 NCH 胎兒出生時須保障呼吸道通暢，否則會嚴重影響其 預后。產時維持胎盤循環條件下的 EXIT 極其重要。終止妊娠 前 NCH 的宮內縮瘤不失為一種治療選擇，縮瘤后可顯著改善 周圍器官的被壓情況、緩解氣管狹窄，保證了維持胎盤循環條 件下在最短時間內實施 EXIT 的可控性、可行性，為斷臍后的進 一步治療奠定基礎。本文 2 例均為 NCH，均顯著壓迫氣道，行 宮內縮瘤手術后包塊均明顯縮小，呼吸道壓迫緩解，出生后均 順利行 EXIT。 FCH 胎兒出生后的治療方法主要為藥物注射、手術、激光 治療等，治療效果各家報道不一。部分學者認為手術治療極為 重要，若評估病灶不能完全切除，可采用局部注射藥物治療或 造口術。手術治療主要并發癥為感染、呼吸受阻、潰瘍形成、囊 內出血等，但術后淋巴水囊瘤存在復發可能［7，8，14］。韓濤等［15］ 回顧性分析了大樣本嬰幼兒淋巴管瘤的治療效果，認為內鏡下 部分切除+( 貫通) 燒灼+負壓吸引+無水乙醇注射治療、單純手 術切除較平陽霉素+地塞米松瘤體內注射治療更有效。但該疾 病的侵潤性生長，往往包繞周圍血管、神經及腺體，瘤體往往邊 界不清、形狀不規則，手術完全切除有難度，增加了術后復發 率。近年來，學者們關注瘤體內藥物注射治療，采用博來霉素、 平陽霉素、多西環素、無水乙醇、OK-432、ethibloc( 玉米醇溶蛋 白的乙醇溶液) 、聚桂醇、A 群鏈球菌制劑等成為治療淋巴管畸 形的主要方法［16～ 19］。迄今對藥物的選擇尚無共識。 李歡等［20］對 7 例淋巴管瘤新生兒實施產時介入手術、產 時手術、出生后介入手術進行了比較，提出: 瘤體大、壓迫氣管 會造成新生兒窒息淋巴管瘤宜選擇產時手術治療; 包繞重要血 管神經囊性淋巴管瘤，介入治療為其首選治療方法。 本文所報道的 2 例病例 NCH 均呈分隔狀，在孕中期超聲 確診，并超聲動態隨訪包塊進展情況，動態評估病情，病例 1 合 并染色體基因拷貝數異常，該異常同母; 病例 2 無染色體異常。 2 例患者在終止妊娠前均行宮內淋巴水囊瘤縮瘤治療，瘤體明 顯縮小，對呼吸道的壓迫明顯緩解甚至解除，出生后進行氣管 插管順利，治療效果明確。2 例患者出生后綜合評估后，分別 進行了 2 次、1 次瘤體博來霉素瘤內注射介入治療，隨訪患兒 無復發、無不良反應，治療結局好。 綜上所述，NCH 是 FCH 中最常見的類型，可通過超聲等方 法盡早進行宮內診斷，并及時進行宮內治療，適宜的宮內治療 手段顯著降低了胎兒出生時產時處理的困難，為宮外一體化干預打下了基礎，可明顯降低圍產兒的窒息發生率、死亡率，具有 重要的臨床意義。宮內縮瘤術聯合出生后瘤內藥物注射介入 治療不失為 NCH 的一種治療方法。
參考文獻略。