臍動脈栓塞( umbilical artery thrombosis，UAT) 是一種罕 見的產科并發癥，可導致胎死宮內等嚴重不良妊娠結局的發 生。目前尚無明確的 UAT 臨床診療方案。本文現將山東大 學齊魯醫院( 青島) 產科收治的 2 例 UAT 期待治療病例報道 如下，以供臨床醫師參考。
1 病例簡介
病例 1，女，35 歲，G2P1，2008 年經陰分娩一子，既往史無 特殊。平素月經規律，末次月經 2018 年 3 月 4 日，孕期規律 產檢，NT 超聲、唐氏篩查、OGTT 無異常。2018 年 9 月 4 日 ( 孕 26 周) 胎兒系統超聲提示胎兒發育符合孕周，未發現明 顯畸形，胎兒臍帶可見臍靜脈 1 條，臍動脈 2 條。2018 年 10 月 9 日( 孕 31 周) 產科超聲提示胎兒發育符合孕周，胎兒頸 后見“U”型臍帶壓跡，余未見明顯異常。2018 年 11 月 13 日 ( 孕 36 周) 產科超聲提示胎兒發育符合孕周，胎兒頸后見 “W”形臍帶壓跡; 臍帶橫切及縱切僅見一條臍動脈; 膀胱左 側僅見一條臍動脈，右側未見明顯臍動脈回聲，臍動脈 S /D2． 3，見圖 1。門診胎心監護反應型。結合患者既往產科超聲結 果，考慮臍動脈栓塞可能，告知患者及其家屬有突發胎死宮 內風險，建議住院觀察及時終止妊娠，患者要求門診隨訪觀 察。患者家中計數胎動無異常，每周門診產檢兩次，NST 及 胎兒生物物理評分均無明顯異常。2018 年 11 月 26 日( 孕 37+6 周) 產科超聲示臍帶內仍僅見一條臍動脈走形; 臍帶切 面可見斷續狀條狀高回聲，寬約 0．26cm，伴隨臍帶走行，其內 無明顯血流信號。門診胎心監護可疑反應型。考慮存在胎 兒窘迫，急癥收入院行剖宮產分娩一男嬰，體重 2490g，1min 及 5min Apgar 評分均為 10 分。術中探查見臍帶纖細，長約 70cm，繞頸 1 周，繞軀干 1 周，扭轉 30 周; 臍帶切面可見 3 個 血管管腔，其中一條血管管腔內可見陳舊性血凝塊。臍帶及 胎盤常規病理提示臍帶其中一動脈血管內血栓形成并栓塞， 見圖 1。
病例 2，女，33 歲，G2P1，2013 年因骨盆出口狹窄行剖宮 產分娩一子，余既往病史無特殊。平素月經規律，末次月經 為 2019 年 5 月 28 日，孕期規律產檢，NT 超聲、唐氏篩查、 OGTT 無異常。孕 24 周胎兒系統超聲提示胎兒發育符合孕 周，未發現明顯畸形，胎兒臍帶可見臍靜脈 1 條，臍動脈 2 條。孕 30 周產科超聲提示胎兒發育符合孕周，未見明顯異 常。孕 33+5 周產科超聲提示胎兒發育符合孕周，臍帶橫切及 縱切僅見一條臍動脈，臍動脈及大腦中動脈血流監測無異 常，見 1C。門診胎心監護反應型。結合患者既往產科超聲 結果，考慮臍動脈栓塞可能，急癥收入院并行促胎肺成熟治 療。住院期間 NST 反應型，胎動計數無異常，住院 1 周復查 產科超聲示胎兒發育符合孕周，單臍動脈及大腦中動脈血流 監測無異常。充分告知繼續妊娠及終止妊娠利弊風險后患 者及其家屬選擇出院期待觀察。門診隨訪觀察期間患者家 中計數胎動無異常，每周門診產檢兩次并于家中定期行遠程 胎心監護，期間 NST 均為反應型。孕 36+1 周門診復查產科超 聲示臍帶內僅見一條臍動脈走形，臍帶中段走行迂曲，螺旋 密集結構欠規則，臍動脈中段內徑約 2．4mm，流速增快，約 95cm/s，余段臍動脈內徑約 3．9mm，流速約 31 ～ 43cm/s。門 診胎心監護反應型。因考慮單臍動脈局部狹窄伴血流速增 快，結合患者孕周，于當日急癥收入院行剖宮產分娩一男嬰， 體重 2400g，1min 及 5min Apgar 評分均為 10 分。術中檢查見 臍帶長 50cm，斷端可見三個管腔，臍帶中段水腫，水腫段臍 帶斷端可見三管腔其一閉塞，見圖 1D。臍帶及胎盤常規病 理提示臍帶其中一動脈血管內血栓形成并栓塞。
圖 1 超聲及病理圖片
A: 孕 36 周超聲提示單臍動脈; B: 臍動脈血栓形成并栓塞( HE×100) ; C: 產科超聲提示單臍動脈，箭頭所指為閉塞的臍動脈，內 見不均質高回聲區; D: 臍帶橫斷面，V=臍靜脈，A=臍動脈，T=栓塞的臍動脈
2 討 論
UAT 發病罕見，其發生率在分娩孕婦中約為 1 /1300，在 圍產期胎兒尸檢中約為 1 /10000，在高危妊娠中達 1 /250 ［1］。 與臍靜脈血栓相比，UAT 更為少見，但其與胎兒窘迫、胎兒生 長受限、胎死宮內等不良妊娠結局關系更為密切［2－4］。UAT 的具體發病機制尚不明確，可能與臍帶過長、臍帶真結、臍帶 扭轉等解剖學異常及血管機械性損傷以及原發性或繼發性 的母胎血栓形成傾向有關［5］。UAT 的產前診斷主要依靠超 聲掃描。超聲下常見的 UAT 臍帶異常為單臍動脈，典型的 超聲影像學表現為“單手握橙”征，由閉塞的臍動脈及與之平 行的單臍動脈及周邊包繞的一條臍靜脈組成［6］。本文報道 的 2 例 UAT 未發現上述典型的超聲征象，均為超聲下發現單 臍動脈以及回顧分析患者既往超聲顯示為雙臍動脈而做出 的產前診斷 UAT。因此，對于中晚孕期超聲下顯示為單臍動 脈的患者，超聲科及產科醫師應考慮到 UAT 的可能性，及時 識別 UAT，避免不良妊娠結局的發生。 UAT 患者無特異性的癥狀及體征，常見臨床表現為胎動 及胎心監護的異常、胎兒生長受限等［7］。因臨床罕見及研究 資料有限，目前對于 UAT 的治療策略尚未形成統一意見。 多數產前診斷的 UAT 患者在確診后選擇短期內剖宮產術終 止妊娠。Donepudi 等［8］報道了 1 例產前超聲診斷 UAT 者， 患者因 ＲH 血型不合繼發胎兒貧血在孕 19 ～ 35 周接受 8 次 宮內輸血治療，孕 25+1 周第 5 次宮內輸血治療后超聲掃描發 現臍動脈血栓形成，因監測胎兒宮內狀況良好，后續又完成 了 3 次宮內輸血治療，于 37 周剖宮分娩一成熟男嬰，無母兒 并發癥發生。本文報道的 2 例 UAT 患者，確診 UAT 時均未 足月，胎兒宮內狀況良好，病例 1 因 NST 可疑反應型以及妊 娠已足月，于期待觀察 13 天后剖宮分娩，病例 2 因臍動脈局 部狹窄及臍血流流速異常于期待觀察 17 天后剖宮分娩，兩 例母兒結局均良好，無并發癥發生。產前診斷 UAT 者選擇 期待觀察需慎重，產科醫生應將 UAT 的潛在風險明確告知 患者及其家屬并獲得書面知情同意。期待觀察期間，結合胎 動計數、胎心監護、臍血流、大腦中動脈血流、羊水量、胎兒發 育指標對胎兒宮內狀況進行及時準確的判讀。即使胎動計 數和 NST 正常，也應定期復查產科超聲評估臍血管及大腦中 動脈的血流變化，協助判斷終止妊娠的時機。 UAT 與圍產兒發病率和死亡率密切相關。產 前 診 斷 UAT 主要依靠精準的超聲掃描。產前超聲發現臍血管數目 異常者應引起臨床醫師的高度重視，避免遺漏 UAT 的診斷。 對于母體和胎兒宮內狀況良好者，嚴密監護下的期待觀察具 有臨床可行性。
參考文獻略。