【一般資料】
女性，35歲，教師
【主訴】
女性,35歲,教師
停經37+4周，反復臍血流異常9天。
【現病史】
孕婦平素月經規則，停經38天測尿HCG陽性。停經早期未出現納差不適，無放射線接觸史；早孕期無病毒感染，未接觸其他有害物；停經4月出現胎動,停經13周在我院建卡檢查共14次；無創產前DNA篩查低風險。各次查胎心血壓均正常。2020-05-31臍動脈S/D：2.56-3.72。2020-06-03臍動脈S/D：3.18,3.75,3.14。2020-06-05臍動脈S/D：2.86-3.10。2020-06-08臍動脈S/D:3.58-3.81。胎監I級，自覺胎動正常。現孕婦停經37+4周，無腹痛，無陰道見紅，無陰道流液，自覺胎動正常。現門診擬“臍血流異常”收入院。停經以來孕婦無腹痛,無腹墜脹；無陰道流血，無陰道流液，無頭痛、頭暈，無眼花、視曚，無肢體浮腫及抽搐。無發熱。食欲食量良好，睡眠情況良好，孕前體重53.00kg，體重增加12公斤，大便正常，小便正常。
【既往史】
2012年因“宮腔粘連”于行宮腔鏡手術，2015年剖宮產一次。否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否認腦血管疾病、精神疾病史，否認外傷、輸血史。
【查體】
T:36.5℃，P:84次/分，R:19次/分，BP:99/66mmHg。發育正常，營養良好，正常面容，表情自如，自動體位，神志清楚，精神狀態良好，語音清晰，查體合作，對答切題。全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹、皮下出血，無皮下結節、瘢痕，毛發分布正常，皮下無水腫，無肝臟、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形、壓痛、包塊、無眼瞼水腫，結膜未見異常，眼球運動未見異常，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，外耳道無異常分泌物，乳突區無壓痛。外鼻無畸形，鼻通氣暢，鼻翼無扇動，兩側副鼻竇區無壓痛。口唇無發紺，口腔粘膜未見異常。伸舌無偏斜、震顫，齒齦未見異常，咽部粘膜未見異常，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，頸動脈搏動未見異常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無腫大，無壓痛、震顫、血管雜音。胸廓未見異常，胸骨無壓痛，乳頭正常對稱。呼吸運動未見異常，肋間隙未見異常，語顫未見異常。叩診清音，呼吸規整，雙肺呼吸音清晰，雙側肺未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動未見異常，心濁音界未見異常，心律84次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹膨隆，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，Murphy氏征陰性，肝區無叩擊痛，腎區無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音未見異常，4次/分。脊柱正常生理彎曲，四肢活動自如，無畸形、下肢靜脈曲張、杵狀指（趾），關節未見異常，雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 專科情況：宮底高度30.0cm，腹圍95.0cm，估計胎兒大小3100.00g，胎方位左骶前(LSA)，宮縮無，先露臀，未銜接，胎心音140次/分。陰檢未行，胎膜未破。
【輔助檢查】
血分析、尿分析、凝血四項、肝功兩項、TBA均無明顯異常。地貧檢查正常、G-6-PD正常。TRUST陰性、HCV陰性，無創產前DNA篩查：21-三體綜合征：低風險，18-三體：低風險，13-三體：低風險。糖耐量試驗：4.62-6.41-5.40mmol/L。2020年06月05日本院二維彩超：宮內妊娠，單活胎，臀位，胎兒AC、FL測值小于孕周，胎兒臍動脈血流頻譜測值增高，胎兒超聲四項生物物理評分8分（BPD87mm，HC320mm，AC303mm，FL65mm，AFV43mm，AFI103mm，胎盤位于后壁，厚32mm，成熟度II度，S/D2.86-3.10，胎兒估重2424g+/-354g）。
【初步診斷】
1.胎兒臍血流異常（孕5產1宮內妊娠37+4周LSA單活胎）2.臀先露3.妊娠合并子宮瘢痕4.高齡經產婦妊娠監督
【診斷依據】
1.胎兒臍血流異常，臀先露：2020年06月05日本院二維彩超：宮內妊娠，單活胎，臀位，胎兒AC、FL測值小于孕周，胎兒臍動脈血流頻譜測值增高，胎兒超聲四項生物物理評分8分（BPD87mm，HC320mm，AC303mm，FL65mm，AFV43mm，AFI103mm，胎盤位于后壁，厚32mm，成熟度II度，S/D2.86-3.10，胎兒估重2424g+/-354g）。 2.妊娠合并子宮瘢痕、高齡經產婦妊娠監督：年齡35歲，既往剖宮產一次。
【鑒別診斷】
疤痕妊娠：屬于特殊的異位妊娠，它是受精卵種植于剖宮產產后子宮瘢痕處的妊娠，妊娠物有一部分接近于瘢痕組織，或者完全位于子宮腔外，周圍被子宮肌層或者瘢痕組織纖維所包裹。
【診治經過】
患者入院后完善相關檢查，簽字要求剖宮產，取平臥位，聽胎心140bpm，常規消毒鋪巾。原手術疤痕處取橫切口長12cm，逐層開腹，腹直肌與腹膜致密粘連，予鈍銳性分離后進入腹腔，膀胱反折腹膜與子宮前壁粘連，予松解粘連后暴露子宮。子宮如孕足月大小，整個子宮下段菲薄，透過子宮下段可見部分胎兒肢體。剪開子宮膀胱反折腹膜下推膀胱，橫行切開子宮下段長約2cm，鈍性延長子宮切口約10cm。術中見胎兒為混合臀先露，以雙足牽引娩出胎兒，胎盤與子宮壁致密粘連，止血帶捆綁子宮下段，予徒手分離胎盤與子宮粘連處，用中彎鉗夾粘連緊密的胎盤組織，并剪斷送病檢，間斷縫合子宮創面止血，粘連面約6cm×7cm，不排除胎盤植入可能。檢查子宮切口無延伸撕裂，常規縫合子宮肌層及子宮漿肌層。用溫鹽水沖洗腹腔，檢查術野無明顯滲血，清點器械紗布無遺漏。2-0薇喬縫線連續縫合腹膜及腹直肌筋膜。1號絲線分別間斷縫合皮下脂肪，常規縫合皮膚。術后檢查子宮收縮好。宮底平臍。檢查軟產道無裂傷。術畢，患者安返病房。病理報告示胎盤植入改變。產后予抗感染，促進子宮復舊治療，予指導母乳喂養，口服生化湯加減以養血活血、祛瘀生新、溫經止痛。術后宮縮好，惡露少，無異味，腹部切口無紅腫滲液，甲級愈合。現產婦無明顯不適，予辦理出院，囑患者42天復查子宮附件彩超及HCG。
【診斷結果】
1.胎盤植入2.經剖宮產術分娩（孕5產2宮內妊娠38周LSA單活嬰）3.臀先露（混合臀先露）4.妊娠合并子宮瘢痕5.胎兒臍血流異常 6.妊娠合并盆腔粘連7.臍帶繞頸（一周）8.高齡經產婦妊娠監督
【分析總結】
1.此患者因再次懷孕，入院要求剖宮產，住院之前行彩超檢查未見明顯異常，但是術中發現有胎盤植入現象，這常常是屬于胎盤植入的第一種情況叫做胎盤粘連，表現為胎盤絨毛粘附于子宮肌層表面，于胎盤黏連的程度不重，可以進行徒手剝離，但是剝離之后不排除仍有胎盤殘留可能性，另外兩種，一個叫胎盤植入，是指胎盤絨毛深入子宮肌層胎盤植入，行彩超可以在孕期見到；另外一種叫做穿透性的胎盤植入，是指胎盤絨毛穿過子宮肌層到達或者超過子宮漿膜層。 2.在臨床中，我們需要注意以下人群是胎盤植入的高危人群，如前置胎盤、做過剖宮產手術、子宮肌瘤剔除術史、子宮穿孔史、曾經有過胎盤植入的情況、多次流產史、年齡超過35歲的孕婦，而此患者是屬于之前做過剖宮產手術的，屬于高危人群，做彩超時需要特別關注胎盤情況。 3.對于此患者是術中發現的，如果植入較深，必要時可以保留胎盤；如果出現大面積的植入，可以進行子宮切除；此患者只是出現胎盤黏連，可以進行胎盤剝離，然后縫扎止血即可。
病例來源：愛愛醫