脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折為一種特殊類型的骨折，由于受損機制比較特殊，因而與常見的踝關節骨折有所不同。通常由于后踝骨折移位不明顯，X線檢查易發生漏診，為了提高確診率，CT檢查越來越多地被運用于此類骨折診斷中，漏診率較前大大降低。較高的漏診率使得患者不能得到及時的治療，從而發生嚴重的并發癥，如骨折畸形愈合、踝關節活動功能受限、下肢力線異常及預后較差等。目前此種類型骨折相關報道較少，本研究通過對脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折臨床資料進行分析，并結合相關文獻復習，以提高臨床醫師對該種損傷的認識。
臨床資料
患者，男，52歲，因“摔倒致右小腿腫痛伴活動受限3h余”于2016年4月13日收住我院創傷骨科，入院查體：神志清，精神可，生命體征平穩，心肺（-），腹部體征（-），脊柱生理彎曲存，各棘突未見明顯叩擊痛，骨盆擠壓及分離實驗（-），右下肢支具制動，右小腿軟組織稍腫脹，未見明顯張力性水皰，中下段壓痛、軸向叩擊痛（+），可及骨擦感、骨擦音，患肢活動受限，足背動脈搏動可，足趾活動及感覺未見明顯異常，余肢體肌力未見明顯異常。輔助檢查：右脛腓骨正側位片（2016年4月13日）示右脛骨中下段骨折，骨折斷端呈螺旋形改變，見圖1。結合患者病史、體征及輔助檢查，診斷考慮“右脛骨干螺旋形骨折”。患者入院排除相關禁忌后于2016年4月15日行右脛骨干螺旋形骨折內固定+外固定術，手術過程順利，圍術期予預防性使用抗生素、營養支持等治療，指導患者積極功能鍛煉，術后第3天復查右下肢X線提示內固定位置好，骨折復位滿意，見圖2。術后第5天患者無訴明顯不適，創口愈合可，未見紅腫及滲出，予出院，并囑患者定期門診復查，如有不適及時就診。
患者2016年5月31日因“右踝關節疼痛不適伴活動受限1周”來我院門診就診，體格檢查示右踝關節后方壓痛叩擊痛（+），右踝關節活動受限，末梢血運及感覺可，門診復查右踝關節正側位X線及CT提示：右后踝骨折，移位明顯，見圖3。門診擬“右后踝骨折，右脛骨干螺旋形骨折內固定術后”再次收住入院，排除相關手術禁忌后，于2016年6月1日行右脛骨干螺旋形骨折術后外固定拆除+右后踝骨折切開復位內固定+石膏外固定術，術后積極預防感染，鎮痛補液支持治療，經對癥治療后患者未訴明顯不適，術后第5天復查X線提示骨折復位良好，內固定位置可，見圖4。患者出院后定期門診復查隨訪，患肢未見明顯活動受限，無疼痛及不適感。
討論
脛骨干螺旋形骨折合并后踝骨折為一種特殊類型的骨折，由于其后踝骨折隱匿，使得漏診率較高，部分骨折還需借助MRI檢查才能發現。在臨床工作中，骨科醫師出現漏診通常因為對該種損傷機制認識不足，且下肢脛腓骨全長X線投射中心大多不位于踝關節，因而后踝多為隱匿性骨折。在脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折中，踝關節位于中立位或者輕度跖屈位，通常比較穩定，沒有表現為明顯的內外翻，而是表現為相對內旋。由于距骨和踝穴處于一定的匹配關系，足部依靠這種關系與小腿形成一個整體，而脛骨中下1/3處為骨骼形態學改變的部位，力學相對薄弱。當遇到摔倒或扭傷等相關暴力損傷時，扭轉暴力作用于脛骨中下1/3處，因而易形成螺旋形骨折。然而后踝骨折發生機制與此不同，由于暴力作用下慣性的影響，身體會繼續向前運動，后踝與距骨在水平方向會產生剪切應力作用，亦或是垂直于地面向上的反作用力形成向后上方的合力作用于距骨，通過撞擊后踝因而產生骨折，因此后踝的骨折線通常平行于脛骨縱軸。
在本例中，患者摔倒受傷，結合入院時下肢X線檢查不難發現脛骨干螺旋形骨折，而后踝骨折塊無明顯移位，影像報告也未能反映出后踝骨折，因此在第1次手術中我們只是針對脛骨干螺旋形骨折進行復位和固定，未能早期進行針對性的治療，從而使得患者疼痛不適感持續甚至加重，直至下次就診攝片時才發現后踝骨折塊明顯的移位。
與普通的踝關節骨折有所不同，脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折多為單獨發生，而普通踝關節骨折外踝和后踝多為同時發生，這表明單純踝關節骨折的后踝骨折與脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折在損傷機制上存在一定的差異。后踝的作用主要是增加脛距關節的接觸面積，因此在治療脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折時需要考慮后踝涉及關節面的問題，同時結合踝關節整體性和穩定性作進一步考慮。目前針對脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折的方法有很多，傳統的切開復位鋼板內固定需要額外加作后外側切口，并將拇長屈肌剝離，該法對軟組織損傷較大。我們在本例二期手術中選擇經皮空心拉力螺釘內固定，這種方法對軟組織損傷較少，同時具有不破壞后踝骨折血運和穩定下脛腓聯合的優點，利于后期骨折愈合。有研究表明，髓內釘加空心螺釘在治療脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折上也能取得滿意的療效，但是費用相對其他方法較高。
綜上所述，脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折在臨床診療中易出現漏診，骨科醫師也應當提高對該種損傷的認識，對疑似該種損傷的患者應當進行踝關節X線及CT檢查，以便早期明確診斷，盡快進行針對性治療，以使患者獲得良好的術后恢復。