臨床資料

病人女，32歲，因“右膝部腫瘤術后14年，現活動受限1年余”入院。14年前因無明顯誘因出現右膝疼痛并包塊形成就診本院，完善術前檢查及準備后行“右脛骨近端骨巨細胞瘤病灶清除骨水泥填充術”，病理檢查示“右脛骨近端骨巨細胞瘤”，術后病情穩定，膝關節功能恢復情況良好后出院。近1年來病人漸感右膝疼痛并內翻畸形，影響日常生活，門診以“右脛骨近端骨巨細胞瘤病灶清除骨水泥填充術后嚴重膝內翻”收治入院。體格檢查:生命體征平穩，心、肺、腹部未見明顯異常，右膝關節明顯內翻畸形，局部皮膚張力不高，膚色正常，皮溫不高，近端偏內側由內上至外下一斜行長約20CM手術瘢痕，局部皮膚無紅腫及滲出，右膝關節屈伸活動度約0°～90°，內外側關節間隙壓痛陽性，浮髕試驗、側向應力試驗、抽屜試驗陰性，足趾活動情況良好，末梢血運及感覺正常。

輔助檢查:雙下肢全長X線攝片示右膝關節間隙明顯變窄，對應關節面骨質增生硬化，脛骨平臺外側骨贅形成，脛骨近端見不規則致密影，髕骨間隙變窄(見圖1)；CT示脛骨近端膨大，髓腔內見大片高密度骨水泥影，密度不均，見散在條狀低密度影及點狀鈣化影，脛骨平臺關節面下見斑片狀低密度影，邊緣硬化，關節間隙變窄，關節腔可見游離骨樣密度影(見圖2)；MRI示右膝關節結構和骨質異常，關節間隙變窄，膝關節前、后交叉韌帶纖細，關節長T2信號增多，右膝半月板形態和結構異常，內見異常信號，脛骨近端低信號區約75mm×73mm×64mm，內見不規則少許長T2信號，脛骨內外側骨皮質菲薄，周圍軟組織未見異常信號(見圖3)；實驗室檢查血細胞分析、血堿性磷酸酶、腫瘤全套、紅細胞沉降率等均未見明顯異常。

手術方法采用右脛骨近端瘤段切除+定制型旋轉鉸鏈膝關節置換術。術后復查右膝關節正側位X線片示右脛骨近端瘤段切除，人工膝關節假體對應關系及位置良好(見圖4)；病理檢查鏡下可見分化較成熟的骨組織和軟骨組織，未見明顯骨巨細胞瘤成分及其他明顯病理性改變(見圖5)；術后1年隨訪，參照骨腫瘤保肢術后肢體功能評價標準(MSTS93)對生存病人的腫瘤型膝關節假體功能進行評分，評分為27分(見圖6)。

討論

骨巨細胞瘤是較為常見的一種良性腫瘤，在我國發病率約占良性骨腫瘤的20%，好發于中青年，多見于女性，50%以上的骨巨細胞瘤好發于膝關節周圍，其組織起源目前尚不明確。有研究指出，其治療后復發率高達25%～50%，且少數病人出現多次復發及甚至惡變。雖然骨巨細胞瘤的相關治療方案存在頗多爭議，但有效徹底清除病灶及保留肢體功能乃其主要的治療原則。股骨遠端及脛骨近端是膝關節良惡性腫瘤的好發部位，由于膝關節結構和功能的復雜性及重要性，其病變將嚴重制約著病人的生存質量。隨著近年來治療理念、生物假體材料及手術技術的逐漸成熟，病理及影像診斷技術水平的提高，膝關節的“保肢治療”方案在惡性腫瘤或破壞嚴重的良性骨腫瘤的治療中常可獲得較滿意療效，其中定制型腫瘤膝關節假體在瘤段切除后修復骨缺損及重建關節中應用頗為廣泛。假體周圍骨折、無菌性松動、假體的疲勞性斷裂及腫瘤復發、周圍感染等亦是其常見的并發癥。

骨巨細胞瘤病灶清除+骨水泥填充治療可最大程度達到減少復發及保留關節功能，本研究病例在初次手術后并長達14年的隨訪中，未發現明顯復發及惡變，術中瘤段病理切片亦得到證實。此次病人由于膝關節的退變、軟骨磨損，導致右膝疼痛并逐漸出現明顯內翻畸形，已嚴重影響日常生活，故我們采用右脛骨近端瘤段切除+定制型旋轉鉸鏈膝關節假體置換術，一方面主要考慮對瘤段的徹底切除，最大程度減少復發可能，另一方面即膝關節功能的重建，可最大程度緩解疼痛，改善患肢功能及提高病人的生活質量。通過術后為期1年的隨訪，MSTS評分為27分，臨床療效頗為滿意。