【一般資料】
男性，41歲，職工。
【主訴】
主因:上腹部疼痛20天入院。
【現病史】
者緣于入院前20天無明顯誘因出現上腹部疼痛,位于劍突下約5cm的位置,呈陣發性,伴雙下肢無力,不伴惡心、嘔吐,不件腹痛、康瀉,不伴胸痛、胸悶,在家未予治療,為求進一步診治而來我院,門診查上原部CT示:胰頭占位?建議強化掃描,膽囊炎。強化CT示:胰頭占位可能性大。肝功能示:谷丙轉氨酶87.1UL↑。遂以胰頭占位收入我科。發病以來,精神可,飲食可,睡眠較好,0/90mmHg,平時未規律口服降壓藥物二便正常。
【既往史】
既往高血壓病史10余年,血壓最高達160/80mmHg，血壓控制情況不詳。否認肝炎、結核等傳染病病史,無外傷、手術及輸血史,否認藥物及其它過敏史。
【查體】
體溫:37.1℃,呼吸:18次/分心律:82次分血壓150/98mmHg。全身皮膚粘膜無黃染,周身淺表淋巴結未觸及腫大。口唇無發紺,咽無充血,頸軟,甲狀腺不大。兩肺聽診呼吸音清晰,雙肺未聞及干涅羅音及哮鳴音。心界無擴大,心律82次分,心音可,節律規整,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦,腹部無壓痛、無反跳痛,觸無包塊,肝脾肋下未觸及,腹叩鼓音,移勁性濁音陰性,聽診腸鳴音正常存在。雙腎區無叩痛,雙下肢無指凹性水腫。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
【輔助檢查】
上腹部CT示:胰頭占位?建議強化掃描,膽囊炎。強化T示:胰頭占位可能性大。頭顱RI示:未見明顯異常。肝功能示:谷丙轉氨酶87.1U/L。
【初步診斷】
1.胰頭占位;2.肝功能異常;3.高血壓2級
【鑒別診斷】
胃潰瘍;常有燒心或胃部不適感,潰瘍出血,可有黑便,侵性出血可導致貧血癥狀,X線檢查及內鏡檢查有助于鑒別。
【診療經過】
低鹽低鹽易消化飲食;進一步檢查:血、尿常規、血脂、血糖、電解質等檢查,待結果,治療方案:靜點甘草酸二銨、泮托拉唑等藥物對癥治療,觀察病情變化。
【臨床診斷】
1.胰頭占位;2.肝功能異常;3.高血壓2級
【病例分析/討論】
患者年齡不大，經住院后家屬商議決定到上級醫院就診，患者目前診斷為胰腺惡性腫瘤，即便是手術成功，術后患者生活質量也比較低。術后也需要規律的化療。
病例來源：愛愛醫