【一般資料】
女性，71歲，退休
【主訴】
女性,71歲,退休
查體發現左上肺結節樣病變半個月
【現病史】
患者自述于半個月前因查體，行胸部CT檢查提示左上肺結節，大小約1.8*2.2cm，分葉狀，邊緣可見毛刺，牽拉鄰近胸膜，無發熱盜汗，無活動后胸悶、氣短不適。患者為求進一步診治以“左上肺結節”收住院，自發病以來精神因素可，二便可，體重未見明顯減輕。
【既往史】
患有冠心病1年余，口服麝香保心丸、參松養心膠囊等藥物治療，效果可，否認糖尿病、高血壓及冠心病病史，否認肝炎及結核等傳染病病史，否認手術及外傷病史，否認藥物及食物過敏史，預防接種史在當地。
【查體】
T:36.1℃，P:80次/分，R:19次/分，BP:130/72mmHg。神志清楚,精神尚可，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，雙肺呼吸活動度尚可，心前區無隆起，心律為80次/分，心音可，律齊，各瓣膜聽診區未及病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，無移動性濁音，雙腎區無叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱及四肢體活動自如，未見明顯異常。雙下肢未見水腫。
【輔助檢查】
胸部CT：左上肺結節，大小約1.8*2.2cm，分葉狀，邊緣可見毛刺，牽拉鄰近胸膜，考慮左肺上葉占位性病變。
【初步診斷】
左上葉占位性病變：結核球？炎性假瘤？周圍性肺癌?
【診斷依據】
患者女性，71歲，主因“查體發現左上肺結節樣病變半個月”入院。查體：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，雙肺呼吸活動度尚可，心前區無隆起，心律為80次/分，心音可，律齊，各瓣膜聽診區未及病理性雜音。胸部CT顯示左上肺結節，大小約1.8*2.2cm，分葉狀，邊緣可見毛刺，牽拉鄰近胸膜，考慮左肺上葉占位性病變。
【鑒別診斷】
1.肺結核球：肺結核球多見于青年病人，病變常位于上葉尖段、后段或下葉背段，一般增長不明顯，病程較長，在X線片上陰影密度不均勻，可見稀疏透光區，常有鈣化點，邊緣光滑，分界清楚，肺內常另有散在性結核病灶，綜合考慮該患者不除外肺結核球可能。 2.炎性假瘤：一般患者病史較長，可有發熱，肺炎病史，近期多無明顯癥狀，胸部CT顯示右上肺可見多發簇樣結節影，雙肺門不大，邊界欠清，周圍可見條索。根據患者病史及胸部CT表現，臨床診斷考慮不排除此病。 3.周圍性肺癌：周圍性肺癌癥狀出現較晚，后期可以出現胸痛及**性咳嗽等，影像學多表現為實性占位性病變，邊緣不規則，呈分葉狀，可以伴有毛刺，該患者臨床及胸部CT表現，不能完全除外周圍性肺癌。
【診治經過】
患者入院后完善心肺功能等相關檢查，胸部CT顯示左上肺結節，大小約1.8*2.2cm，分葉狀，邊緣可見毛刺，牽拉鄰近胸膜，考慮左肺上葉占位性病變，考慮不除外結核球及周圍性肺癌可能，存在外科手術指征，相關檢查未見手術禁忌，于2020年10月22日在全麻下行胸腔鏡輔助下左肺上葉舌段切除術，手術過程順利，術后予以抗結核、霧化祛痰、鎮痛等對癥治療，病情恢復順利出院，病理診斷：（左肺上葉舌段）壞死性肉芽腫性病變。囑患者出院后一個月門診復查胸部CT明確術后病情變化，繼續行HERZ抗結核治療，每隔一個月門診復查肝腎功能及血常規明確是否存在藥物不良反應。
【診斷結果】
左肺上葉結核球
【分析總結】
肺結核球是肺結核的一種特殊形態，當結核菌數量較少、毒力較弱，而機體免疫力較強時，結核病灶很容易被纖維組織包裹，進而形成結核球，一般沒有傳染性，但是存在復發的可能，那時就會有傳染性。影像學上肺結核球多呈類圓形、邊緣光滑、密度均勻，常見鈣化、可以有淺分葉，臨床上需要與周圍性肺癌及炎性假瘤等疾病相鑒別。臨床上一旦發現結核球，因結核球內的結核菌可能會重新活躍繁殖，而且抗結核藥物不易進入結核球，治療效果差，在身體條件允許，肺部沒有其他活動病灶的前提下，建議進行外科手術切除治療，術后需要繼續抗結核藥物治療，治療周期不少于六個月，防止術后結核復發。該患者高齡，肺功能欠佳，進行了左肺上葉舌段切除，術后進行了HERZ規范抗結核藥物治療，無藥物不良反應，順利出院，定期門診復查。
病例來源：愛愛醫