長期以來，椎管腫瘤手術注重的是腫瘤的切除，而對脊柱的穩定性關注不夠。但近年來，在諸多學者的呼吁下，如何在腫瘤切除的同時重建脊柱的穩定性越來越受到重視。我們2014年1月至2016年1月顯微手術治療多節段椎管內腫瘤12例，術中切除腫瘤的同時行脊柱后路釘棒內固定維持脊柱的穩定性，現報道如下。
1.資料與方法
1.1 一般資料
12例中，男7例，女5例；年齡27~53歲；病程3 d~2年。病變部位：硬膜外伴出血2例（分別是頸5~胸2、頸6~胸3），髓外硬膜下2例（分別是胸2~5、胸11~腰2），髓內8例（分別是頸1~胸2、頸2~7、頸2~7、胸9~11、胸10~腰2、胸11~腰1、腰2~4、胸12~骶1）。
1.2 臨床表現
2例硬膜外伴出血急性發病，短期內雙下肢肌力呈急性進行性下降；髓外硬膜下2例出現肌力下降和感覺障礙；1例腰2~4髓內病變，術前考慮脂肪瘤，主要癥狀是彎腰時出現左下肢放射性痛；其余7例髓內病變主要表現為病變節段以下的肢體麻木和肌力下降、感覺障礙。
1.3 影像學檢查
術前均行MRI檢查，明確病變和脊髓的關系，病變所跨越的節段長度，病變有無其他造成脊柱前柱不穩定的因素；同時行病變節段椎弓根或頸椎側塊方向CT橫斷位薄層掃描和相應節段的正側位X線檢查，判斷椎弓根投影點位置，椎弓根直徑大小，外展角度，從而確定術中所需螺釘的長度和直徑以及進針方向。
1.4 手術治療
均在全麻下取俯臥位后正中入路。
1.4.1 脊柱內固定
根據術前脊柱CT，選取椎弓根螺釘或側塊螺釘的長度和直徑，頸3~6選用側塊螺釘，頸1、頸2和頸7以下選用椎弓根螺釘。C型臂前后位透視確認椎弓根的投影點，結合術前脊柱CT，用開孔錐確認進釘點和進釘方向。開路錐形成釘道，椎弓根探針隨時確認釘道的正確性，側位X線檢查監測進釘深度。頸椎側塊螺釘進釘方向矢狀位盡可能和關節面平行，椎弓根螺釘保持呈線和角度的一致性，并靠近上終板的皮質。根據脊柱局部曲線確認棒的弧度。術后2~3 d行手術節段脊柱的正側位X線檢查，明確內固定情況，同時作為隨訪的依據。
1.4.2 腫瘤切除方法
在電生理監測下手術。常規全椎板切開，保留上下關節突，保留椎板和棘突的骨組織，準備植骨融合用。對髓內病變，從切開硬脊膜開始，在顯微鏡下進行。顯露脊髓后，于脊髓后正中縱行切開，沿腫瘤表面脊髓最薄處順著脊髓纖維束變形后的方向一致切開脊髓。在切除腫瘤時，根據誘發電位監測波形的變化進行操作。分離時應沿腫瘤與脊髓的移行帶分離，隨時保護脊髓。脊髓上小的出血點以壓迫為主。腫瘤切除后嚴密縫合硬脊膜。對硬膜外病變，常規硬膜下探查，如無異常，嚴密縫合硬脊膜。
1.4.3 融合
顯露脊柱內固定釘棒外側脊柱骨性結構的骨皮質，同時去除每節段部分骨皮質，將切除棘突和椎板時保留的碎骨屑和人工骨混合，置入釘棒兩側。出院前MRI檢查，明確腫瘤切除情況以及手術后脊髓情況。
2.結果
術后病理顯示，髓內室管膜瘤5例，脂肪瘤2例，星形膠質瘤1例，脊膜瘤2例，硬膜外血管畸形伴出血2例。1例星形細胞瘤部分切除；2例脂肪瘤，腫瘤與脊髓以及神經根關系密切，行大部切除減壓；9例腫瘤顯微鏡下全切除。9例術前有下肢肌力下降，術后明顯好轉；2例脂肪瘤，術后出現下肢疼痛和麻木，但未出現肌力下降。內固定時無神經、脊髓、血管損傷，術后無相應的癥狀和體征。
術后2~3 d手術相應節段脊柱X線檢查示，內固定置入物基本符合要求；1例上胸段術中定位困難，術后X線發現螺釘和棒的位置欠佳，螺釘過于靠近上終板。術后無感染。1例術后短時間發熱，改用抗生素后好轉。1例髓內腫瘤，術后引流管拔出后引流管口出現腦脊液漏，加強切口縫合后愈合。8例術后隨訪1~10個月，無固定裝置斷裂、移位；無腫瘤復發。
3.討論
椎管內腫瘤首選手術。為了顯露充分和術后減壓，在切除腫瘤的同時保護脊髓和神經根，需要切除棘突和椎板，勢必破壞脊柱以及其韌帶的完整性，影響脊柱穩定性。椎板切除，特別是多節段（3個或3個以上），術后易發生醫源性脊柱不穩、半脫位或脊柱后凸畸形。去除椎板節段越多，對脊柱穩定性的破壞越大，特別是兒童。對頸段和腰段以及胸腰結合部，術后脊柱不穩的因素除骨性結構受損外，主要是棘上韌帶、棘突間韌帶和棘突組成的張力帶受到破壞，脊柱的張力帶牽拉力下降，限制脊柱的活動的作用減弱。
在我國，脊柱固定技術對骨科醫生來說是一種很成熟的技術。神經外科醫生在切除椎管內腫瘤時大多采用后入路進行椎板切開，因此，最常用的是脊柱后路椎弓根或側塊釘棒內固定。它主要是重建被醫源性破壞的后柱，恢復復脊柱的張力帶；減少術后脊柱畸形、脫位等。同時，內固定的應用可以允許患者早期下床活動、加強功能鍛煉，避免長期臥床而導致的相關并發癥。顯微神經外科技術結合脊柱內固定是在全椎板切開后切除多節段椎管內腫瘤的同時保持脊柱穩定性的重要措施。
3.1 手術適應證的選擇
多節段椎管腫瘤手術時，雖然內固定能起到重建脊柱后路張力帶的作用，但內固定本身的術后并發癥多，內固定時需顯露到所在節段的上下關節突關節或頸椎側塊，其暴露的范圍較傳統手術大，創傷明顯增加；內固定后段患者脊柱的靈活性下降，術后異物感明顯；內固定術后可增加相應固定節段上下椎間盤退變速度；因此，椎管內腫瘤手術要嚴重掌握手術適應證。我們一般選擇在活動度大的頸段和腰段以及胸腰結合部的3個節段以上（包括3個）且半椎板切開無法顯露的病例；術后需要椎板切開減壓的病例（如髓內腫瘤，大多半椎板顯露有限，需要全椎板切開，增加顯露，術后需要減壓）；另外，對硬膜外血腫，也需全椎板切開，在清除血腫的同時尋找出血點和畸形血管。而對神經鞘瘤，我們一般采用半椎板入路，不做內固定。由于多節段椎板切除后對脊柱不穩定的影響是一個長時間顯效過程，對60歲以上患者，我們一般不選擇固定。目前無兒童病例。
3.2 充分的術前準備
術前均做相應節段MRI檢查，明確脊柱前柱有無導致脊柱不穩定的潛在因素，如存在嚴重的椎間盤突出或脊柱滑脫等，需前柱病變的進一步處理。同時行相應節段椎弓根CT和前后位X線檢查。透過X線檢查明確椎弓根投影點位置，為術中正確確定進釘點提供參考，椎體骨質的發育情況，確認是否可以行椎弓根螺釘固定，以及術中所需螺釘的規格并指導術中釘道的方向。對頸1~2節段要行頸椎CTA，明確椎動脈的走向。
3.3 術中注意事項
首先預防感染，在有植入物情況下的感染是災難性的，術中嚴格的無菌操作是預防感染的關鍵。術前半小時靜脈應用抗生素，我們一般選擇二代以上頭孢類抗生素，如果手術時間超過藥物的半衰期，術中應追加抗生素一次。術中嚴格無菌操作，無關人員避免進入手術室；在C型臂透視過程中術區要嚴格加以保護；對護士的器械臺周圍1米范圍內設立無菌禁區；手術結束時，術區用雙氧水和生理鹽水反復沖洗，疑似術區有污染的可用稀釋的抗生素生理鹽水沖洗。本文無術后感染。其次就是手術按規范操作，精確定位。在置入椎弓根螺釘時，隨時C型臂監測，確認進釘的位置、方向和深度，每一步操作都有X線定位的依據。椎弓根探針隨時確認釘道的正確性。但對頸7到胸8節段，普通C型臂定位困難，手術需要慎重，必要時在導航下進行。本文1例頸5~胸2的硬膜外血管畸形伴出血，急診手術，釘棒固定位置不是十分理想（我科暫無導航）。因此，對此類患者，初學者手術應謹慎！另外，頸1椎弓螺釘置入時容易損傷椎動脈和頸神經和靜脈，存在一定風險，對于初學者應盡可能避免。本文無頸1椎弓根螺釘置入病例。
3.4 術后管理
內固定的術后管理對手術的成功同樣重要。術后切口避免長期受壓，要勤翻身，勤換藥，勤觀察切口愈合情況，引流管在24~36 h內拔除；鼓勵病人早期下床活動，有利用防止靜脈血栓等圍手術期并發癥的出現。
3.5 術后隨訪
對脊柱內固定，要定期檢查內固定置入物有無松動、移位，以及融合情況。本文12例中，8例得到隨訪，術后隨訪最長10個月，目前未發現置入物移位斷裂現象。內固定的上下節段椎體未見到變性退化病例，8例中只有2例雙側融合理想，1例單側融合，其余未見融合（觀察3月以上）分析原因可能是融合骨過少，另外融合的手術技巧還有待提高。