脊柱手術并發腦脊液漏報道較多，但因腦脊液漏致顱內出血報道較罕見。1981 年，Chadduck報道了第一例脊柱術后腦脊液漏并發遠隔性小腦出血（RCH）的患者，隨后有關脊柱術后并發顱內出血的報道逐漸增多。目前，有關其發生機制尚不明了，大多數學者認為其與腦脊液漏致低顱壓、腦下沉有關。現報道 1 例胸椎黃韌帶骨化癥（OLF）行椎板切除減壓術后腦脊液漏并發硬膜下出血及雙側小腦出血病例，復習相關文獻，對其發生機制進行探討。
臨床資料
患者，女，51 歲，8 年前因胸椎結核行病灶清除、T 11/12 椎體融合術，本次入院前 2 年逐步出現雙下肢行走不穩并逐步加重。入院后胸椎、CT 及 MRI 顯示：T 11/12 椎體融合、T 10 水平黃韌帶鈣化、椎管狹窄。完善檢查后在全麻下行胸椎后路全椎板切除、黃韌帶骨化切除減壓、椎弓根釘棒內固定術，術中見黃韌帶與硬脊膜鈣化粘連嚴重，切除時硬脊膜破裂，約0.5 cm×1 cm 大小，術中腦脊液漏出約 100 ml，取胸背筋膜修補，術后取頭低腳高位，加強補液。術后第2 d 凌晨患者出現頭痛、嘔吐，并逐步出現視物模糊癥狀，急診行頭顱 CT 檢查，示右顳部硬膜下出血（圖 1a）；頭顱 MRI 示雙側小腦出血、右顳部蛛網膜下腔出血 （圖 1b、1c）；頭顱 CTA 未見血管畸形（圖 1d）。給予頭低腳高臥位、止血、增加補液、鎮吐、抑酸處理，患者癥狀逐步緩解，出院后 2 個月CT 示血腫消失（圖 1e、1f），患者神經損傷癥狀完全消失，恢復良好。
討 論
脊柱手術后并發顱內出血的類型主要表現為RCH、硬膜下出血（SDH）、蛛網膜下腔出血 （SAH）、硬膜外 出 血 （EDH)， 最 多 見 的 是RCH， 其 次 是 SDH。 有 學 者 認 為 其 發 生 率 約0.08% ，有的學者認為實際發生率遠高于此，因部分患者僅表現為頭痛癥狀，并未行頭顱影像學檢查，還有部分病例因臨床醫生認識不足，以為只是簡單的腦血管意外，沒有報道。有關脊柱術后顱內出血的機制尚不明了，大多數患者都有醫源性硬脊膜破裂致腦脊液漏的特征。
多數學者認為腦脊液漏可導致顱內壓降低，引起小腦下沉，逐步傳導至大腦下沉，牽拉相應的血管致其閉塞缺血壞死，引起相應腦組織損傷。且認為出血多來自靜脈，因動脈栓塞或出血一般引起單邊出血及出血范圍較大。另外一種推斷是，腦脊液漏后低顱壓導致靜脈跨壁壓的增加，引起滲出性改變。在所有的報道中，RCH 最常見，也最具特征，多位于小腦蚓部及小腦溝，多傾向于雙側小腦出血，CT 表現典型的線狀出血與正常小腦組織交替，這被描述為斑馬癥，引起這種典型表現的原因可能是腦脊液漏導致顱內壓降低，引起小腦下沉，牽拉小腦上蚓部血管變細致血管閉塞，在靜脈側支循環不足的患者會引起靜脈梗死產生出血表現。也可能因血液回流入位于葉形線與小腦幕之間的蛛網膜下血管。本例報道符合這種典型表現，患者手術前后頭顱 MRI 對比發現明顯的腦下沉及硬脊膜增粗，也支持了腦下沉的推斷，低顱壓的典型影像學表現同樣是硬脊膜增粗。SDH 產生的機制可能因腦脊液漏顱壓低，導致小腦內壓下降、大腦尾葉下沉，牽拉橋靜脈、蛛網膜下血管牽拉閉塞。也有報道 EDH 病例，認為可能因術中后頂葉位于高位，突然的低顱壓導致硬脊膜從顱骨分離而出血。術中及術后無明顯的硬脊膜破裂及腦脊液漏出現 RCH 的也有少數報道。脊柱術后并發顱內出血的預后主要取決于是否早發現及出血的程度，一般保守治療預后效果較好。本例患者在出現頭疼、惡心癥狀時及時給予頭顱 CT 檢查，明確診斷后給予相應治療，神經癥狀逐步改善。因此，對于及時發現及治療是改善愈合的重要因素。
脊柱手術引起脊膜破裂、腦脊液漏已得到大家的重視，因并發腦出血的概率，雖然此并發癥通過早期發現行保守治療能取得較好的療效，但是延誤診斷及治療勢必會導致不必要的開顱減壓手術甚至危及生命。因此，脊柱相關手術出現腦脊液漏，患者出現頭痛、惡心嘔吐癥狀時，頭顱 CT 檢查是必要的。目前對于預防此并發癥，減少腦脊液漏可能是唯一的手段。