腦梗死診治病例分析（二）

【一般資料】
患者男67歲，農民。

【主訴】
主因頭暈，伴左側肢體麻木15小時入院。

【現病史】
患者入院前15小時無明顯誘因出現頭暈癥狀，伴有左側肢體麻木無力，左上肢尚能持物，左下肢尚能負重行走，右側肢體無明顯活動障礙，無頭疼，口角歪斜等其他不適。

【既往史】
既往高血壓病史2年，血壓最高達180/100mmHg，未用藥物治療，控制較差。

【查體】
T：36.5℃，P:66次/分，R：20次/分，BP：160/100mmHg，全身皮膚粘膜無黃染及出血點。兩肺聽診，呼吸音粗，未聞及干濕性啰音及哮鳴音。心界不大，心律66次/分，節律規整，心音低鈍，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。專科查體：神志清楚，查體合作，言語流利。五官端正，雙色瞳孔等大正圓，對光反射靈敏，口角向右歪斜，伸舌右偏，右側鼻唇溝變淺，飲水無嗆咳。左側肢體肌力四級，右側肢體肌力，肌張力正常。

【輔助檢查】
頭顱ct示：未見明顯異常。

【初步診斷】
腦梗死

【鑒別診斷】
腦出血：多活動中發病，發病及進展快，多有高血壓病史，常有頭痛嘔吐等顱內壓增高癥狀，及不同程度意識障礙。頭顱ct是高密度灶，根據頭ct可除外。

【診療經過】
給予口服阿托伐他丁，阿司匹林腸溶片，靜點丹參川芎嗪，奧扎格雷鈉，依達拉豐，比拉西坦。

【臨床診斷】
腦梗死

【病例分析/討論】
患者處于急性期，年齡較高，病情尚不平穩，隨時有可能病情繼續進展出現行走不穩，加重肢體完全癱瘓，言語障礙，腦水腫，應激性潰瘍，電解質紊亂。

病例來源：愛愛醫