1.病例資料
患者，女，45歲，2011年因間斷頭痛、惡心嘔吐，行頭顱MRI檢查考慮腦膜瘤（圖1A、1B），遂行手術治療，術后病理顯示血管型腦膜瘤。術后放療1個月，恢復尚可。2014年，出現言語含混不清，反應遲鈍，右側肢體不利。頭顱MRI示腦膜瘤復發，惡性不排除（圖1C~G）。
圖1 腦膜瘤術后放療并發膠質瘤影像學表現。A、B.第一次術前MRI，腫瘤邊界較清，均勻強化；C~G.第二次術前MRI及MRS，腫瘤多發，邊界不清，周圍水腫明顯，有占位效應；
再次手術治療，術中可見腦組織稍腫脹，水腫明顯，色澤灰暗，腫瘤位于中心，血供豐富，質地柔軟，邊界不清，腫瘤大小約4 cm×4 cm×5 cm。因腦組織水腫明顯，未還納骨瓣。術后病理顯示混合性膠質瘤及腦膜瘤，WHO分級Ⅲ級。
術后未進行放、化療（第一次術后已接受足量放療，暫不考慮再次放療；因經濟情況未能接受化療）。術后4個月，再次出現右側肢體活動障礙，言語含混不清，復查頭顱MRI示腫瘤復發，較上次增大（圖1H、1I）。
圖1H、I. 第二次術后4個月MRI，腫瘤再次復發，占位效應明顯，壓迫側腦室，中線移位
2.討論
腦膜瘤與膠質瘤是顱內最常見的兩種腫瘤。它們來源不同，兩者同時出現或先后出現于同一患者的幾率很低。病理學上把腦實質中含有兩個胚層以上組織成分的腫瘤稱為混合瘤。此類腫瘤中，高級別膠質瘤合并腦膜瘤（WHO Ⅰ級）最常見。對于顱內混合瘤的發生機制有多種理論：①兩種相互獨立的原發腫瘤，偶然的機會相互接觸而混在一起，稱為邂逅瘤；②單一病生長基礎上誘導或刺激該處的另一種組織過度增生，這種瘤旁增生發展成真性腫瘤，稱為依附瘤；③兩種密切相關的組織由于某種致病因素同時引起增生和新生物的形成，稱為綜合瘤；④腫瘤化生，在組織再生或新生的過程中幼稚細胞向異常的方向分化，形成該處通常沒有的另一種組織，不一定限于同類，可以跨胚層；⑤與腫瘤干細胞存在密切相關。
本文病例腦膜瘤術后并發膠質瘤，根據病史、影像學資料及病理結果推斷為混合瘤。其第一次術后有放療史。1948年，Cahan首先報道放療誘發腫瘤的診斷標準是：①兩種腫瘤發生期間有潛伏期存在，平均潛伏期為20年，為診斷放療誘發腫瘤的金標準；②在放療之前有繼發性腫瘤不存在的影像學證據；③兩種腫瘤的病理完全不同。根據本文病例病史、影像學資料考慮放療誘發不是決定性因素，可能為其中之一。
混合瘤發生可能與一定的內外環境改變和基因變異有關，術后損傷性瘢痕及放化療、病毒感染等其他慢性刺激致使細胞染色體突變，或細胞分裂速度增快，最后導致腫瘤形成。本文患者為術后并發混合瘤，發生可能與3年前手術創傷后長期慢性刺激以及局部高劑量放射治療致使周圍正常腦組織受照射有一定相關性。