（四）常見癌細胞類型形態特征
1.鱗癌
鱗狀上皮細胞癌變稱為鱗狀上皮細胞癌簡稱鱗癌。根據細胞分化程度，可分為高分化鱗癌和低分化鱗癌。
（1）高分化鱗癌：癌細胞分化程度較高，以表層細胞為主。癌細胞的多形性和癌珠是高分化鱗癌的標志。
（2）低分化鱗癌：癌細胞分化程度較低，以中、底層細胞為主。
2.腺癌
由柱狀上皮細胞惡變而來的癌稱為腺癌，根據分化程度分為高分化腺癌和低分化腺癌。
（1）高分化腺癌：胞體較大，可單個脫落也可成排成團脫落，胞質豐富，含有空泡，有時大空泡將核擠于一側，形成印戒樣癌細胞。
（2）低分化腺癌：胞體較小，多成團互相重疊，極性紊亂，易融合成團呈花邊樣或桑椹樣。
3.未分化癌
從形態上難以確定其組織來源，分化程度最低，惡性程度最高的癌，稱為未分化癌。細胞較小，胞漿量也很少。根據癌細胞形態分為大細胞未分化癌和小細胞未分化癌。
標本采集與涂片制作
（一）標本采集主要方法
1.直視采集法
2.直接留取
3.針穿抽吸法
4.灌洗法
5.摩擦法
（二）常用的涂片制作方法
1.推片法
適用于較稀薄的液體標本，如尿液、漿膜腔積液。通常將標本低速離心或自然沉淀后，取沉淀物推片。方法同血液制片。
2.涂抹法
適用于較黏稠的標本，如食管和宮頸黏液及痰液。用竹簽將標本順向涂抹，不宜重復。
3.薄層細胞檢測法（TCT）或液基細胞學檢查（LCT）是用特制的刷子將所取到的脫落細胞樣本收集到細胞保存液中，通過ThinPrep2000系統程序化處理制成薄層涂片。優點是：
①幾乎保留了取材器上所得到的全部標本；
②避免了細胞過度干燥造成的假象；
③薄片中的不正常細胞容易被觀察，易于鑒別。
（三）常用染色方法
常用的染色有HE、巴氏及瑞-吉氏染色，其特點如下。
1.HE染色
此法染色效果也好，只是胞質色彩不豐富，不能用于觀察陰道涂片對雌激素水平測定。優點是操作簡易，試劑易配制。
2.巴氏染色
此法染色特點是細胞具有多色性，色彩豐富鮮艷，胞內結構清晰，染色效果好，是細胞病理學檢查常用的方法，尤其是觀察女性雌激素水平對陰道上皮細胞的影響。此法的缺點是操作程序復雜。
3.瑞-吉氏染色
此法適用于血片、淋巴穿刺液和胸腹水涂片。
顯微鏡檢查
報告方式
分級法
是常用的報告方式，能客觀地反映細胞學的變化。目前有三級、四級和五級三種分類方法。
（1）三級分類法：①Ⅰ級：陰性。涂片中均為正常細胞或一般炎癥變性細胞。②Ⅱ級：可疑。涂片發現核異質細胞。③Ⅲ級：陽性。涂片中找到典型的癌細胞。可根據癌細胞形態，進一步分類。
（2）四級分類法：①Ⅰ級：陰性。②Ⅱ級：核異質。涂片中發現少量輕度核異質細胞，多由炎癥變性所致。③Ⅲ級：可疑。涂片中有重度核異質細胞，其形態基本符合癌細胞標準。但由于數量過少，或形態不典型，不能排除癌前病變的可能性。④Ⅳ級：陽性。涂片中可見典型的癌細胞。
（3）五級分類法（Papanicolaou分級）：①Ⅰ級：涂片中均為正常細胞和一般炎癥變性細胞。②Ⅱ級：有少量輕度核異質細胞，但無惡性跡象。③Ⅲ級：有較多重度核異質細胞，但不能肯定為惡性。④Ⅳ級：有大量重度核異質細胞，強烈提示為惡性腫瘤，但仍缺乏特異性癌細胞，⑤Ⅴ級：可見典型癌細胞，并能根據細胞學特點，作出初步分類。
陰道脫落細胞檢查
正常脫落上皮細胞
1.鱗狀上皮細胞
從外陰向內直至子宮頸外口的黏膜均被覆鱗狀上皮。在其脫落細胞中可見底層、中層、表層三層細胞，細胞形態與正常脫落的鱗狀上皮細胞基本相同。陰道上皮細胞形態變化與卵巢激素關系密切相關。
（1）底層細胞：分為內底層和外底層細胞。陰道涂片一般不見內底層細胞，僅在哺乳期、閉經后，陰道高度萎縮或糜爛、創傷時才見。外底層細胞根據來源不同，分為3型：①宮頸型外底層細胞；②產后型外底層細胞；③萎縮型外底層細胞。
（2）中層細胞：分為非孕期中層細胞和妊娠期中層細胞。
（3）表層細胞：月經周期中陰道上皮變化，主要表現在表層角化前和角化細胞所占比率上的變化。此層最能反映雌激素水平。
2.柱狀上皮細胞
（1）子宮頸內膜細胞：根據其形態，分為：
1）分泌型柱狀細胞：又稱黏液細胞，常見于排卵期分泌旺盛時的涂片。
2）纖毛柱狀細胞：較少見，在絕經后較多見。
（2）子宮內膜細胞：可出現于月經周期的開始直到周期的第10～12d。一般而言，除使用子宮內避孕器具外，如在月經周期第12d后出現，應認為宮內膜有病變。根據其雌激素水平可分為周期型和萎縮型。輸卵管上皮細胞一般不易脫落，即使脫落也與子宮內膜細胞相混而不易辨認。
陰道上皮與卵巢功能關系
陰道上皮受卵巢內分泌直接影響，其成熟程度與體內雌激素水平呈正相關，雌激素水平高時，涂片內有大量角化細胞，核深染致密；雌激素水平低時，涂片內出現底層細胞，故根據涂片內上皮細胞的變化可以評價卵巢功能。
利用陰道細胞學檢查來反映體內雌激素水平。分為雌激素水平低落和雌激素水平影響兩大類。
陰道炎癥細胞學改變
1.炎癥時陰道涂片一般改變
（1）背景：有大量白細胞、紅細胞，有時可見小組織細胞或多核巨細胞，也可見到黏液及退化壞死的細胞碎屑。
（2）上皮細胞
1）上皮細胞變性：涂片見核淡染或呈云霧狀或出現核固縮或碎裂。
2）上皮細胞增生、化生：上皮細胞增大，形態輕度不規則；胞質致密，可有空泡、核周暈、異染或多彩性，甚至胞質可消失出現裸核；胞核輕度增大，雙核、多核；涂片中外底層細胞增多，也可出現內底層細胞、修復、儲備細胞。
2.特殊病原體感染陰道涂片改變
除有炎癥時陰道涂片一般改變外，常見的有滴蟲、霉菌及嗜血桿菌感染。巴氏染色特征：
（1）滴蟲：形態多樣，常為梨形，也可為圓形、橢圓形、不規則形。胞質染藍灰色，核模糊常偏位。
（2）霉菌：常見的類型是白色念珠菌。以菌絲及孢子形式存在。菌絲呈長線狀分節，染藍色或紫紅色。孢子較小呈卵圓形。
（3）嗜血桿菌：是一種染淡藍色或紫紅色球桿菌。此菌常均勻地黏附在表層上皮細胞，細胞邊緣呈鋸齒狀或模糊不清，稱為線索細胞。
宮頸癌及癌前病變
自WH0分類法應用后，核異質被不典型增生取代，近年來又逐漸被宮頸上皮內瘤樣變取代。宮頸上皮內瘤樣變主要出現在癌前病變，還可出現在一些良性病變，如慢性宮頸炎等。
1.宮頸上皮內瘤樣變
（1）低度鱗狀上皮內病變，涂片有下列表現：①細胞單個散在或片狀排列，細胞邊界清楚可見；②以中表層細胞為主，胞質嗜酸性；③核增大；核中度畸形，雙核或多核常見；核深染，染色質均勻；核膜清晰可見或模糊不清；核仁少見或不明顯。
（2）高度鱗狀上皮內病變，涂片有下列表現：①細胞常單個散在或成片排列；②以底層細胞為主，大多胞質嗜堿性，偶見嗜酸性；③核增大明顯，核漿比明顯增大；核中度以上畸形；核深染明顯，染色質細顆粒狀或塊狀；核見有不規則核輪廓；核仁常常不明顯。
2.宮頸鱗狀上皮癌
（1）低分化鱗癌特點（最常見）：①癌細胞多成群出現；②癌細胞圓形或卵圓形，相當于外底層或中層細胞，分化越差，細胞越小，胞質越少，核著色越深；③胞核呈不規則圓形或卵圓形，畸形明顯。核胞質比明顯增大。
（2）高分化鱗癌特點：①癌細胞多散在分布；②癌細胞體積較大，胞質豐富，多數有角化；③胞核顯著增大，畸形、深染明顯；④癌細胞形態多異，可出現纖維形、蝌蚪形、蜘蛛形，有時可見癌珠。
陰道細胞學診斷結果報告方式
1.五級分類法（1978）即改良巴氏五級分類法。
2.TBS（the Bethesda system）報告系統
是目前一種較新的報告方式。1988年，美國由50位病理學家提出的宮頸/陰道細胞病理學診斷報告方式，并提出兩個癌前病變的術語，即低度鱗狀上皮內病變（LSIL）和高度鱗狀上皮內病變（HSIL），目的是進一步促進宮頸/陰道細胞病理學診斷報告系統的統一，達到細胞病理與臨床有效交流。
TBS是一種描述性診斷，包括4個部分：
（1）對涂片的滿意程度。
（2）良性細胞改變：①感染；②反應性改變。
（3）上皮細胞的異常，包括鱗狀上皮細胞和腺上皮細胞不正常。
（4）雌激素水平的評估。
漿膜腔積液脫落細胞檢查
（一）良性病變脫落細胞
積液內間皮細胞形態
（1）脫落間皮細胞一般形態：呈圓形或卵圓形，直徑約10～20μm；胞質弱嗜堿性或嗜酸性；核增大，呈圓形或卵圓形，居中，染色質纖細，分布均勻；細胞間可見空隙。
（2）退化變性的間皮細胞形態：間皮細胞常發生腫脹退變，易與癌細胞混淆。
（3）異形間皮細胞形態：又稱反應性不典型間皮細胞。
（4）異形細胞與癌細胞的鑒別點：異形間皮細胞胞質染色正常，核質比仍屬正常范圍；核染色質增加，仍為細顆粒狀，分布均勻，核只有輕度畸形。
（二）惡性病變脫落細胞
1.積液內各類型癌細胞形態特征
（1）腺癌：占積液中轉移癌的80%以上。按排列形式分為單個散在為主和成團細胞為主兩型。
1）單個散在癌細胞核偏位，呈圓形或橢圓形，核邊不規則，染色深，核仁明顯增大或多核仁，胞質中常含有空泡，常見異常分裂象。
2）成團的癌細胞，有些細胞排列緊密，擁擠重疊；有些細胞排列疏松。胞質中見大小不等空泡。腺癌細胞排列形式多變，形成各種圖案，如腺腔樣、梅花狀、乳頭狀、桑椹狀、菊團狀等。
（2）鱗狀細胞癌：積液中少見，僅占2%～3%。分3種形態：
1）細胞畸形明顯：細胞奇形怪狀，胞質有角化傾向，此類所占比例最少。
2）癌細胞單個散在：細胞為圓形，胞質厚實且界限清楚，核居中，核染色質深染。
3）癌細胞易成團或成堆出現，立體感不明顯，胞核圓形或見核仁，易誤為腺癌細胞。
（3）小細胞型未分化癌：胸水中發現比鱗癌多，為3%～5%。其特點為胞質少，在癌細胞核邊緣可有少量胞質或呈裸核樣。可單個散在，與間皮細胞大小相似，更多成團排列成腺腔樣、鏈狀、葡萄狀或堆疊擠壓呈鑲嵌樣。核圓形或不規則形，染色質粗大、分布不勻、深染，有時呈墨水滴狀。
2.各種常見的漿膜腔積液中轉移癌細胞形態特征
（1）肺癌：是導致胸水最常見的惡性腫瘤，以周圍型腺癌為多見，鱗癌和未分化癌則很少見。偶爾有中央型肺癌累及心包膜引起心包積液。
（2）乳腺癌：為導致女性胸水的惡性腫瘤之一。癌細胞形態大小變化較大。乳腺導管浸潤癌、乳頭狀癌、髓樣癌和膠樣癌在胸水中是大細胞型腺癌，胞核中可見兩個或多個性染色質。乳腺浸潤性小葉癌和硬癌是小細胞型腺癌，癌細胞常呈長鏈狀排列，有時胞核呈長形或方形，且深染。
（3）胃腸癌：主要出現于腹水中，多數是分泌黏液的腺癌，可以見較多印戒樣癌細胞，多為胃癌。大腸癌癌細胞可出現腺腔樣結構或呈柱狀的癌細胞團。
（4）卵巢癌：為女性腹水的常見腫瘤。以漿液性乳頭狀囊腺癌和黏液性囊腺癌多見。
1）漿液性乳頭狀囊腺癌：癌細胞呈分支狀、乳頭狀或成團脫落。排列緊密，胞質嗜堿性，有的癌細胞團內可見深藍色砂粒體。
2）黏液性囊腺癌：穿刺物是黃白色黏稠液體，涂片內可見大量淡藍色黏液，柱狀癌細胞可散在或呈小團分布，胞質內富含淡染黏液，有的呈行排列。胞核染色深，小而偏位。背景成分少，有白細胞、吞噬細胞和間皮細胞。
（5）肝細胞癌：癌細胞體積大，呈多邊形。胞質豐富，染成紫紅或淡紅色，常可見空泡或顆粒。核不規則形，染色質粗顆粒狀，核質比增大，有明顯的核仁，電鏡下癌細胞中可見膽汁樣物和微膽管結構。
應用免疫熒光技術和抗甲胎蛋白免疫組化染色可顯示癌細胞甲胎蛋白陽性。
泌尿系統脫落細胞檢查
泌尿系統良性病變脫落細胞
1.炎癥細胞
泌尿系統炎癥時，涂片內細胞數目明顯增多，包括上皮細胞及炎癥細胞，且細胞常變性，體積增大，胞質內可有液化空泡或核固縮細胞。
2.上皮細胞
涂片中見大量鱗狀上皮細胞，多為不全角化細胞和角化前細胞，少量中層和底層細胞。在慢性腺性膀胱炎時，可見柱狀細胞。長期炎癥刺激尿液涂片中有輕度核異質細胞。
泌尿系統常見惡性腫瘤脫落細胞
泌尿系統惡性腫瘤大約95%以上來源于上皮組織。尿液細胞學檢查以移行細胞癌最常見，見于膀胱、腎盂腎盞及輸尿管。鱗癌和腺癌少見。非上皮性腫瘤如脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤則罕見。
痰液脫落細胞檢查
肺部原發性肺癌脫落細胞
1.鱗狀細胞癌
最常見，主要發生于大支氣管即段支氣管以上的支氣管黏膜鱗狀化生上皮。
（1）細胞形狀和大小異常：癌細胞形狀和大小變異很大，可為圓形、多角形、梭形及奇形怪狀細胞，如纖維形、蝌蚪形、蛇形癌細胞等，涂片中可單個或三五成群，細胞呈單層，少有立體狀結構或重疊，與腺癌細胞相區別。
（2）核的異常：鱗癌細胞的核形狀多變、大小不一。可圓形或卵圓形，還可出現不規則形狀畸形核。染色深，核內結構不清，成團塊狀，或墨水滴樣。
（3）胞質的異常：胞質豐富，結構致密而厚，邊界較清楚。未發生角化癌細胞胞質著藍色（巴氏染色），角化癌細胞為橘黃色（巴氏染色），有時癌細胞完全角化，核溶解消失，轉變為無核的影細胞，是角化性鱗癌的重要依據。
（4）細胞吞噬細胞：指一個大癌細胞的胞質內出現一個小的癌細胞，將大癌細胞核擠壓成半月形，偏位，兩個癌細胞間常出現半月形空暈。可能是吞噬現象，也可能是細胞異常分裂。
2.腺癌
（1）支氣管腺癌
1）分化好的腺癌以成群脫落為主，細胞群大，且細胞相互重疊呈立體結構，分化差的腺癌，單個癌細胞增多，細胞群較小而少，結構也松散。
2）單個癌細胞一般為圓形或卵圓形，偶見柱狀細胞。胞質常有許多小空泡，偶見較大空泡。核圓形或卵圓形，核膜常折疊或鋸齒狀、明顯且偏位，染色質呈顆粒狀，常見雙核或多核細胞。有一個或幾個較明顯的核仁。
支氣管刷片特點：主要成群出現，染色質主要集于核膜下，核仁明顯。
（2）支氣管肺泡細胞癌：由細支氣管上皮或Ⅱ型肺上皮起源。其特點：
1）常成群出現，群內細胞數不多，一般在20個以內，極少多于50個細胞。細胞群界限清楚，常為圓形或卵圓形，大小較一致，異形性不明顯，核圓形，有1～2個小核仁，胞質較少，染色較淺。
2）癌細胞常與大量肺泡吞噬細胞同時存在，肺泡灌洗液對本病診斷有價值。需與成群脫落的支氣管上皮細胞相鑒別，病毒感染時柱狀上皮和低分化鱗癌相鑒別。
3.未分化癌
（1）未分化小細胞癌：這是一種惡性程度較高的肺癌。
1）可單個脫落，成群脫落時為結構松散細胞群。癌細胞體積小，比淋巴細胞稍大。胞質很少，略呈嗜堿性。細胞邊界不明顯。核質比明顯增大，核外形不規則，核染色質呈顆粒狀，退變癌細胞核結構不清，染色很深，呈墨水滴樣。無核仁。癌細胞排列方向不一，但常隨黏液絲排列。故挑選涂片比溶解離心法為好。
2）有的癌細胞稍大，胞質較多，核固縮的細胞較少見。需與淋巴細胞、惡性淋巴瘤、基底細胞增生和支氣管類癌、腺樣囊腺癌（在支氣管刷片中）及一些轉移性小細胞腫瘤，如神經母細胞瘤、胚胎型橫紋肌肉瘤、視網膜母細胞瘤等相鑒別。
（2）未分化大細胞癌：特點為體積大、核大不規則，核仁明顯，胞質較多，均質嗜酸性。多為單個細胞脫落，亦可成群出現，群內細胞大小不一，很少重疊。無鱗癌、無腺癌的特征。
未分化大細胞癌惡性特征明顯，定型診斷并不難。但如定型診斷困難時，需在排除鱗癌或腺癌細胞以后，才作出診斷。
4.腺鱗癌
在光鏡下，腺鱗癌并不多見。在肺癌中，用電鏡觀察腺鱗癌非常常見，這是一種既有鱗癌特點又有腺癌特點的混合性癌。細胞學檢查無特殊表現。