脾臟損傷外科治療的現代觀是要求在“保命第一，保脾第二”的原則下，盡量保留脾臟或脾組織。我院對1998年1月一2008年2月59例脾損傷患者行脾保留手術治療‘現報告如下。
1 臨床資料
本組共59例，男性38例，女性21例；年齡7~69歲，平均歲。損傷原因：外傷性損傷53例，其中車禍傷28例，高處墜落傷10例，跌倒5例，打擊傷7例，刀刺傷3例，醫源性損傷5例，自發性脾破裂1例。據第六屆全國外科學術研討會脾臟損傷分級標準，I級22例，II級14例，Ⅲ級20例，IV級3例。其中合并休克12例，多臟器損傷5例，伴發肋骨骨折、四肢骨折15例，空腔臟器穿孔3例。
2 手術方式
59例均在保證血流動力學穩定的基礎上行脾保留手術，其中單純粘合劑止血8例（I級），單純縫合修補7例（I/II級），單純縫合修補+粘合膠止血管，可疑血運障礙腸管外置，并空腸雙腔造瘺。術后均給予低分子右旋糖苷、肝素、低分子肝素鈉行抗凝治療。其余10例無明顯腹膜炎體征，行抗凝溶栓祛聚治療。常用的藥物有：（1）肝素，成人50~60mg靜脈注射，或6~8h靜脈滴注1次；（2）克賽（低分子肝素鈉）1mg/kg,每12h皮下給藥；（3）低分子右旋糖酐500?1000mL靜脈滴注，1次/d;（4）尿激酶（1萬～2萬）U靜脈注射或靜脈滴注，2次/d;（5）潘生丁200~400mg靜脈滴注，1次/d;（6）罌粟堿30mg肌注，6h1次（控制動脈痙攣）。抗凝劑與纖溶劑分別聯合應用7~10d,待胃腸功能恢復能進食后改用口服雙香豆素類藥物，如：苯丙酮香豆素鈉以及腸溶阿司匹林片、潘生丁等，維持用藥3~6個月，鞏固療效，防止復發，抗凝過程中監測凝血時間，使APTT維持在正常的1.5~2.5倍。
3 結果
本組20例中18例治愈。死亡2例，1例術后發生腸瘺、短腸綜合癥、傷口感染及肺感染，1例術后發生下肢深靜脈血栓形成、上肢腋靜脈血栓形成、傷口感染及腸系膜上靜脈血栓再形成。4討論SMVT多亞急性起病，臨床表現不典型。腹痛可為陣發性或持續性，可有腹脹、嘔吐、便血等癥狀，但腹肌緊張、腹部壓痛及反跳痛較輕，臨床癥狀和體征缺乏特異性。實驗室檢查多有外周血白細胞升高，D-二聚體升高。本組有17例白細胞計數升高，11例D-二聚體升高。術前診斷較為困難，常在發展至腸壞死，出現腹膜炎體征，進行剖腹探查手術時才確診。
我們認為，凡急性腹痛、嘔吐、腹脹而腹部查體與癥狀不符，或出現便血，腹膜刺激征及腹腔穿刺抽出血性液體，特別是對于白細胞計數升高明顯（>20X109/L）或伴有肝硬化門脈高壓癥、糖尿病、高血壓、手術史等，應考慮本病的可能。如病情允許，可進一步行B超、CT血管造影檢查。現已證實，對比加強CT掃描，可作為診斷靜脈性腸系膜梗死有價值的無損傷性檢查方法，可代替動脈造影。CT顯示腸系膜上靜脈干致密度增高伴有腹水，腸壁增厚，位于空腸、回腸段的環狀襞組成靜脈性腸系膜梗死的典型三聯征。本組治療前診斷明確者12例，其中9例為CT確診，其余8例術前診斷失誤與未行CT檢查有關，B超也可以作為本病的檢查手段，但其敏感性不如CT高，本組B超檢出率：36.36%（4/11）。CT和彩色多普勒聯合應用，可早期發現腸系膜血管內的血栓，特別是門靜脈內血栓。血管造影的陽性率可達74%~77%,主要用于慢性門靜脈阻塞的診斷，急診患者木宜常規應用。
由于早期診斷困難，大都已造成腸壁出血性梗死，故腸切除仍是目前挽救生命最有效的療法。文獻報告，SMVT行腸切除術后復發率為~30%，腸切除術后復發時間最短對h,最長40d，平均11d，而且60%的復發灶在吻合口處，說明第1次腸切除不足。手術治愈率50%~80%，藥物治療病死率92％~100%。我們體會，腸管切除范圍應以切緣上下端有活躍的新鮮出血為準，并同時盡可能保留有生機的腸管。有文獻報道，采用多普勒檢查、同位素掃描、熒光素顯影及Typanblue染色等方法，對判斷腸管活力更優。本組有1例術后發生腸瘺，二次開腹探查’見原吻合口處已壞死，相關系膜靜脈內可見血栓形成，可能與術中腸管切除不夠，術中未見切緣上下端有明顯活躍的新鮮出血，或術后腸系膜靜脈血栓繼續發展或再發有關。值得提出的是，本組手術病例中有2例行I期造瘺，II期還納，術后均無明顯并發癥。筆者認為，I期造瘺既縮短了患者經受的手術時間，又降低了術后發生吻合口瘺、腹腔感染的幾率，并且能通過造瘺口觀察切緣腸管活力，指導進一步治療，提高了本病的治愈率、存活率。行I期腸吻合增加了吻合口瘺、腹腔感染的幾率及死亡率，因此I期造瘺、II期還納術可以作為SMVT手術的一種嘗試。
由于急性SMVT患者多伴有高凝狀態，腸系膜靜脈主干及分支內有廣泛的血栓，因此術后血栓復發率極高，也是治療失敗的主要原因。術后抗凝治療在急性SMVT的治療上起著重要作用，Abdu等回顧了374例SMVT治療的經驗，術后使用抗凝劑者血栓復發僅14%，未使用抗凝劑者血栓復發占，并且59%死亡。本組10例手術病例術后均采用抗凝治療，并嚴密監測出血時間，使APTT維持在正常范圍的1.5~2.5倍，有2例復發。對早期無腸壞死、穿孔及腹膜炎體征的患者，應在影像學的監測下行溶栓治療，并嚴密監測出血時間，本組10例藥物治療均獲得治愈。
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急性SMVT臨床較為少見，應提高對本病的認識。臨床癥狀與體征不符是其特點，本病治療的關鍵還在于早期診斷、早期抗凝、早期溶栓。筆者認為，對于需要手術的患者應行I期造瘺，Ⅱ期還納，既降低了術后并發癥的發生率，又提高了本病的治愈率及存活率。
15例（I/Ⅱ級），脾部分切除6例（2/3級），脾破裂大網膜捆扎+脾動脈結扎10例（2/3級），原位保留脾蒂+后腹膜自體脾移植2例（4級），脾切除+自體脾組織移植1例（4級），DSA（數字減影法造影）下行脾動脈栓塞術（其中部分脾栓塞術PSE7例，脾動脈主干栓塞SAE3例）10例（1/2/3級）。3結果本組59例手術均獲成功。術后出現脾熱（38.0-39.0度）5例，脾膿腫1例，膈下感染伴膈下膿腫3例。經加強抗感染或B超定位下膿腫穿刺引流術后治愈。3個月后兄例復査CT或B超，脾臟生長良好，3例行脾移植術后于第3-6個月“mTc予熱變性自體紅細胞脾顯像（99mTcDRBC）掃描，清晰顯示自體脾組織顯影，證明脾組織存活。術后6個月全組復查測定淋巴細胞計數以及血清吞噬刺激肽（Tuftsin）水平，IgM、C3、C4等免疫指標，均處于正常范圍。4討論近20年來借助解剖學、免疫學、病理學、生理學、分子生物學等相關學科的發展，對脾臟功能進行了深人的研究，并且取得了長足進步。研究顯示，脾臟所具有的多種免疫細胞及免疫因子間相互作用，相互制約，既可以通過吞噬作用完成機體非特異性免疫功能，又可以通過T細胞、B細胞介導的細胞免疫和體液免疫發揮特異性免疫功能。據文獻報道，脾切除術后兇險性感染（overwhelmingpostsplenectomyinfection,0PSI）發生率為1%~2.4%脾切除術后肺炎球菌導致感染中毒性休克中，50%患者病情迅速發展并可導致死亡。而更多病人（5%~表現為抗感染能力顯著下降，易并發上呼吸道感染、術后發熱、切口感染、愈合不良、膈下膿腫等等。我院行脾切除術后脾熱發生率明顯高于本組（8.5%）。同時脾臟具有抗腫瘤功能，臨床發現脾臟不僅自身很少發生原發性惡性腫瘤，且少有轉移瘤出現。Tuftsin（血清吞噬刺激肽）是一種促進吞噬作用，具有生物活性的肽激素，能增強巨嗜細胞、多形核白細胞的吞噬和胞飲功能，僅產生于脾臟，是脾臟免疫器官的重要產物，是脾臟抗腫瘤的物質代表，因此臨床上常把其作為脾功能和脾臟外科手術療效的特異性指標。張俊峰等報道，脾切除術后Tuftsin水平明顯降低，術后免疫功能下降。本組術后Tufein、IgM、C3、C4水平均在正常范圍，表明脾保留術后對保留脾臟免疫功能有重要價值。脾臟還兼具內分泌功能，是機體”免疫一神經一內分泌“調節系統重要組成部分。脾臟有造血、儲血、濾血的功能。”血脾屏障“使脾臟成為體內主要濾血器官。此外對肝臟、腸道的多種生理功能亦起著重要的調節作用；同種異體脾移植可以治療血友病甲等。總之，從起初的”脾臟無用論“，到對脾臟功能的逐步認識。不難想象，人體缺失脾臟這一進化過程中保留下來的神圣器官所帶來的一系列不良后果。
脾損傷患者行脾保留手術應遵循以下原則：
先保命后保脾是基本原則；年齡越小越優先選擇脾保留手術；根據脾臟損傷程度、類型選擇最佳術式；聯合應用幾種術式更為安全實際；保脾手術后要注意嚴密觀察和隨訪病人；遇老齡、主要器官功能衰竭、嚴重感染、腹部復雜多發傷、凝血酶原時間顯著延長者，為避免意外，可考慮行脾切除術；對血流動力學穩定或伴輕中度失血性休克，經補液輸血后血壓迅速改善且維持穩定無繼續失血表現者，可予非手術治療的同時行PSE/SAE，嚴密監護；患者及家屬對脾保留手術及操作風險知情同意。
脾臟自身的解剖學特點為脾保留手術提供解剖學依據。
脾臟動、靜脈于脾門處（約80%）分上下兩支脾葉血管（第一級分支），約〗6%分為三支。第二級分支稱脾段動脈（供應脾段血供），第三級分支稱亞段動脈。實驗研究發現，脾段之間相鄰段間吻合支較少，而脾葉之間吻合支則更少，幾乎成”無血管區“。基于上述解剖學事實，根據血管分布情況，使脾葉、脾段血管分離結扎切除成為可能，可以成功實施脾部分切除術。本組行脾部分切除術6例，說明其可行性。脾臟具有雙重循環通路，脾動脈及其周圍豐富的側支血管如胃短支、胃網膜左血管、脾腎韌帶、脾膈韌帶、脾結腸韌帶等，構成脾臟密集的循環網。脾動脈主干結扎可使脾臟血流減少50%~70%，但側支循環網足以保證脾臟的灌注。行脾動脈結扎術治療脾破裂，不僅能降低脾臟動脈的壓力迅速控制出血，而且不至于脾臟缺血壞死。本組行脾動脈結扎術10例，主干結扎前均行試阻斷，證實脾臟無明顯缺血樣改變后予確實結扎，同時保留其側支循環網，術后均未出現脾缺血壞死灶及脾梗死病理學改變。說明脾損傷行脾動脈主干結扎不至于引起脾臟缺血壞死，且效果確切可行。筆者體會，行脾動脈結扎術應遠離脾門（約3.0cm），于胃網膜左血管遠端（盡量保留側支循環網，防止脾臟缺血壞死）、胰腺上緣找到脾動脈主干，然后切開動脈鞘，再游離脾動脈，目的是容易游離分離脾動靜脈且不易傷及脾靜脈，同時盡量避免損傷脾臟周圍側支循環網。脾臟從臟面到膈面可分為脾門區、中央區、周圍區。根據上述分區特點，我們對周圍區（淺表傷實1.0cm深）出血以電凝或（及）凝血膠止血，中央區出血予電凝、結扎夾鉗夾、結扎止血處理，脾門區出血均采用結扎處理，止血療效確切，可靠安全。其次，脾臟其自身自凝能力強（脾內血小板含量占全身的1/3），易止血，組織易生長，便于行脾移植，其組織韌性（內富含纖維結締組織），便于縫扎等特點為脾保留手術及操作的實施提供了理論依據。現代醫療技術飛速發展及醫療器械及醫療合成材料推陳出新，保障了脾保留手術及操作更加安全有效的實施，如DSA下脾栓塞術、腹腔鏡下探查及手術（1/2級）以及超聲刀、生物蛋白膠、福愛樂膠、止血紗布等，均可用于相應的脾損傷，使脾保留手術及操作成為可能。其中本組中10例予DSA下行脾栓塞術（PSE7例SAE3例），患者均保證在血流動力學穩定基礎上采用ildinger方法，予cordis-LH導管經右股動脈穿刺選擇性進入脾動脈及其分支后注入造影劑，行數字減影法造影檢查，觀察有無脾動脈截斷、灶狀染色及出血征象。若發現有造影劑外溢（出血量>0.5ml/min）及彌散，是出血的直接征象，也是最可靠的診斷依據。予明膠海綿揉成圓柱狀（約1mmxlmmx5mm）予注射器分次注入相應脾動脈主干3例（SAE）、脾葉動脈4例（PSE）、脾段動脈3例（PSE），完成后重復造影見造影劑滯留或流速減慢，表明出血灶被閉塞，活動性出血停止，即停止栓塞。術后禁食、抗感染、止血、補液處理，密切觀察。其中2例（SAE）術后出現發熱及左上腹痛痛癥狀，余恢復良好。筆者認為，行PSE/SAE可暫時阻斷脾臟破裂口，阻斷活動性出血同時便于創口愈合生長，從而控制出血搶救生命。隨時間推移，明膠海綿被吸收后血管可再通，防止脾臟部分因被阻塞后引起永久性脾梗死。我們提倡閉合性脾損傷行栓塞治療盡量采用PSE,不僅可以取得SAE止血效果，而且最大限度保留了脾臟血供，防止脾臟的再次損傷，減少了全脾梗死可能，亦減少了并發癥發生率。DSA下脾動脈造影結合術前CT,能更好地對脾損傷做出較為準確而全面的評估，以便PSE更好地實施，從而提高手術成功率。
在遵循”搶救生命第一，保留脾臟第二“金標準下，根據脾損傷程度、范圍及患者年齡，在條件允許下，對不同程度脾損傷采取相應的脾保留手術是安全可行的，符合脾損傷治療的現代觀。