1　臨床資料

2010年5月—2015年3月，筆者單位收治15例因外傷致跟骨骨髓炎患者，其中男11例、女4例，年齡15～68歲。致傷原因：車禍傷9例、高處墜落傷6例。患者為跟骨開放性骨折或跟骨閉合骨折切開復位、內固定或植骨導致切口感染、皮膚壞死和跟骨外露，最終引起跟骨骨髓炎，創面經久不愈。病程1～6個月，平均2.5個月。創面分泌物細菌培養結果：9例為金黃色葡萄球菌、4例為表皮葡萄球菌、2例為銅綠假單胞菌。清創后皮膚軟組織缺損面積為4.2 cm×3.1 cm～13.2 cm×7.0 cm、跟骨缺損面積3.0 cm×3.0 cm～7.0 cm×4.1 cm，缺損處深3.0～6.1 cm。

2　治療方法

皮瓣設計：術前應用超聲多普勒血流探測儀探測腓動脈在外踝后上穿支發出處的最低部位，以此作為皮瓣的旋轉點，一般在外踝上4～6 cm處。以腘窩中點至跟腱與外踝中點的連線作為皮瓣的軸心線，皮瓣兩側可至小腿內外側中線，上可達腘窩下方，下達腓動脈穿支。根據創面大小、形狀設計島狀皮瓣。
徹底清創：術中根據患者X線片顯示的病灶部位或竇道造影提示的病變范圍進行病灶清除，刮除壞死骨及周圍炎性組織，鑿除竇道周圍硬化灶至健康骨組織，切除竇道周圍的瘢痕，用生理鹽水、過氧化氫、碘伏溶液沖洗創面，進行局部消毒。

皮瓣及肌瓣切取：先確定皮瓣遠端旋轉點的穿支，根據其起始部位對皮瓣設計進行適當調整。采用逆行法切取，于皮瓣上方做一橫切口，顯露小隱靜脈和腓腸神經，以確定其通向皮瓣內，并根據神經及營養血管的走向調整皮瓣的位置。切開皮瓣周邊皮膚達深筋膜下，將皮瓣及神經血管筋膜蒂一同逆行掀起，蒂部僅包含小隱靜脈、腓腸神經及營養血管的筋膜組織。皮瓣呈倒梨狀，蒂部上寬下窄，旋轉點寬度一般為2～3 cm，皮瓣的血供來自腓動脈的穿支。根據跟骨缺損深度確定切取的腓骨短肌肌瓣長度，于皮瓣切口外上端向腓骨表面適當延長切口，向兩側分離皮膚及筋膜，在辨認腓骨長肌、腓骨短肌及腓淺神經后，牽拉腓骨長肌，自腓骨短肌起點處將其切斷，緊貼腓骨表面向遠端銳性分離。當肌瓣能夠通過明道完全填充至跟骨缺損最遠端時，即停止分離。肌瓣旋轉點一般與皮瓣旋轉點位于同一水平面或稍高于皮瓣旋轉點，皮瓣及肌瓣經明道轉移至受區。將有血運的腓骨短肌肌瓣轉移填充跟骨缺損后，用腓腸神經營養血管遠端蒂皮瓣覆蓋肌瓣及皮膚軟組織缺損創面。肌瓣下放置引流管引流2～3 d。本組患者皮瓣切取范圍6.0 cm×4.0 cm～15.0 cm×8.0 cm，腓骨短肌切取長度13.0～15.0 cm。供瓣區直接拉攏縫合7例，于自體同側大腿取中厚皮移植覆蓋8例。術前1 d開始，根據細菌培養及藥物敏感試驗結果靜脈應用敏感抗生素治療至術后10～14 d。術后注意避免皮瓣蒂部受壓，以免皮瓣壞死。

3　結果

15例患者皮瓣、肌瓣及供瓣區移植皮片全部成活，創面均愈合。術后隨訪3～24個月，患者皮瓣修復處質地及外觀與周圍皮膚接近，未復發骨髓炎。13例患者可自行下地行走，另2例患者需拄拐行走。5例患者創面愈合后6個月～2年因皮瓣臃腫再次住院，行Ⅱ期修薄術。

典型病例：患者男，32歲，因從約6 m高處墜落導致左側跟骨骨折，在當地醫院行切開復位、鋼板螺絲釘內固定，術后左側跟部外側切口不愈合，皮膚部分壞死，給予定期換藥治療無好轉，1個多月后轉入筆者單位。檢查示左跟部外側10.0 cm×4.0 cm大小皮膚軟組織壞死，有膿性分泌物，創面分泌物細菌培養結果為金黃色葡萄球菌。術前根據超聲多普勒血流探測儀探測結果設計皮瓣。術中根據X線片結果(左跟骨骨折鋼板螺絲釘內固定處有感染跡象)切除壞死組織及創緣炎性組織，清除壞死及炎性跟骨，徹底清創后創面大小為12.0 cm×5.0 cm、跟骨缺損5.2 cm×3.0 cm，缺損處深5.0 cm。切取14.0 cm×7.0 cm大小腓腸神經營養血管遠端蒂皮瓣，并分離14.0 cm長腓骨短肌，將腓骨短肌轉移填充跟骨缺損腔隙后，皮瓣明道轉移覆蓋跟部創面。供瓣區直接拉攏縫合。術后皮瓣存活良好，創面均愈合。術后隨訪10個月，骨髓炎未復發，患者能夠自行下地行走。見圖1。

圖1 腓腸神經營養血管遠端蒂皮瓣聯合腓骨短肌肌瓣治療患者跟骨骨髓炎。1A.術前創面部分皮膚壞死；1B.術前左跟骨X線片足側位(左側)及跟骨軸位(右側)圖示，左跟骨骨折鋼板螺絲釘內固定處有感染跡象；1C.術中清創及切取皮瓣和肌瓣；1D.皮瓣及肌瓣轉移覆蓋跟骨創面后；1E.術后10個月皮瓣外觀良好

4　討論

跟骨骨髓炎大多由跟骨開放性骨折或跟骨閉合骨折處理不當造成，一旦發生，臨床處理十分棘手。而外傷所致跟骨骨髓炎由于周圍軟組織條件差和伴有骨缺損，治療非常困難。徹底清創后往往導致較大的跟骨缺損，踝關節周圍可利用的組織十分有限。雖然治療跟骨骨髓炎的方法較多，但局部徹底清創、去除死骨、移植有豐富血液循環的肌瓣或肌皮瓣仍是治療跟骨骨髓炎的標準方法[1]。以往的外科治療方法包括清創后用局部肌瓣或游離肌瓣覆蓋，腓腸神經營養血管筋膜皮瓣移植，部分跟骨切除，全跟骨切除甚至截肢。這些方法雖然在臨床上也取得了一定的效果，但均有各自的局限性，如局部肌瓣組織量有限，無法填塞較大的洞狀缺損；游離肌瓣操作復雜，需訓練有素的人員及特殊器械，且手術操作時間也較長，難以在基層開展，因此這些方法在臨床應用上，特別是清創后跟骨缺損范圍較大、較深時受到一定限制。

腓骨短肌為節段性血管供血，外踝上3～5 cm仍有較粗大的穿支供血，是切取逆行腓骨短肌肌瓣的解剖學基礎[2]。本組15例患者清創后跟骨缺損范圍均較大、較深，應用腓腸神經營養血管遠端蒂皮瓣聯合腓骨短肌肌瓣治療后跟骨骨髓炎均治愈，說明該方式治療慢性跟骨骨髓炎是完全可行的。該方法主要優點有：(1)肌瓣組織量大，血供豐富，抗感染力強，能消滅較大、較深無效腔和控制炎癥；該組合手術方式可修復較大范圍的皮膚軟組織缺損及跟骨缺損[3]。(2)易于解剖，手術時間短。(3)不犧牲肢體主要血管，對肢體的循環影響小。(4)不需要顯微外科技術及設備，容易在基層醫院開展。(5)腓骨短肌切取后其功能可由腓骨長肌及小腿后側肌群代償，對肢體功能無明顯影響。(6)肌瓣移植至受區后，由于喪失神經支配，肌肉逐漸萎縮或纖維化，如果跟骨缺損較多，后期有可能需要進行骨移植以改善足部功能，但再次掀起肌瓣較為困難。采用肌瓣加皮瓣移植的方法，在后期手術時，可將皮瓣及肌瓣掀起，即便肌瓣萎縮將其切除，仍然可以應用原皮瓣修復骨移植術后的創面。(7)單純應用腓骨短肌肌瓣修復足跟缺損，肌瓣表面需要植皮覆蓋，為保證肌瓣成活，植皮后術區不能進行加壓包扎，常常造成皮片下血腫，導致植皮壞死。為避免植皮壞死，有術者在腓骨短肌移植術后，采取Ⅱ期植皮，但這將增加手術次數，延長患者住院時間。而本文采用的方法可使肌瓣移植和植皮同期進行，達到控制感染、修復皮膚軟組織缺損的目的。

但此方法也有不足之處，首先，術后早期皮瓣外形臃腫，部分患者需Ⅱ期行皮瓣修薄術，本組就有5例患者術后因皮瓣臃腫而行Ⅱ期修薄術。其次，因腓腸神經被切斷、攜帶在皮瓣內，術后患者早期可能發生足背外側感覺麻木及足外翻力減弱，但隨著時間延長及代償會逐漸恢復[4]。
另外還要注意的是，術前及術后需根據細菌培養及藥物敏感試驗結果應用敏感抗生素治療，一般療程2周左右。

綜上所述，腓腸神經營養血管遠端蒂皮瓣聯合腓骨短肌肌瓣治療跟骨骨髓炎是簡單有效的方法，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]沈余明，胡驍驊，王浩，等. 遠端蒂小腿皮神經營養血管肌皮瓣移植治療下肢創傷性慢性骨髓炎25例[J]. 中國組織工程研究與臨床康復，2009, 13(53):10504-10508.
[2]張學東，楊潤功，于振山，等. 逆行腓骨短肌肌瓣修復跟骨骨折術后骨外露臨床體會[J]. 中國骨腫瘤骨病，2011，10(4):374-377.
[3]HuXH, DuWL, ChenZ, et al. The application of distally pedicled peroneus brevis muscle flaps and retrograde neurocutaneous accompanying artery flaps for treatment of bony and soft-tissue 3-dimensional defects of the lower leg and foot[J]. Int J Low Extrem Wounds, 2013, 12(1):53-62.
[4]胡驍驊，沈余明，王志永，等. 腓腸神經營養血管逆行皮瓣修復小腿下段及足部組織缺損[J]. 中華燒傷雜志，2009, 25(1):25-27.