腰椎峽部裂常發生在單一的脊柱節段，通常累及一側或雙側椎體峽部，少數情況下會出現多節段腰椎峽部裂。但腰椎峽部裂術后相鄰節段再次峽部斷裂臨床上并不常見。本院出現1例腰椎峽部裂術后相鄰節段峽部斷裂，分析其發生的原因，報道如下。
病例報道
患者，女，44歲，因“腰痛伴雙下肢疼痛半年余”于2012-03-20入院。患者緣于半年前無明顯誘因出現腰部疼痛、活動受限，體位變化及久站時疼痛明顯，休息可減輕，當時未系統治療，后癥狀逐漸加重，約行走500m后出現雙大腿后外側疼痛，無大、小便功能障礙，曾行非手術治療，癥狀未見明顯好轉，于當地醫院攝X線片顯示L5椎體前滑脫。來本院就診，以“腰椎滑脫癥”收治入院。入院查體：下腰椎前屈稍增大，于L5棘突處觸及臺階感，L5S1棘突間壓痛陽性，叩擊痛陽性，不伴下肢放射痛，雙下肢無皮膚針刺覺減弱。雙下肢肌力正常，肌張力正常。雙側直腿抬高試驗陰性，加強試驗陰性。雙足背動脈搏動可觸及，雙側膝腱反射正常，跟腱反射正常，Babinskin征陰性。腰椎正側位X線片：L5椎弓峽部不連，L5椎體Ⅱ度前滑移位，L5S1椎間隙變窄，多發椎體邊緣硬化、唇樣變形。腰椎MRI：腰椎退行性改變，L5椎體前滑脫，雙側峽部不連，L5S1椎間盤膨出。診斷：L5椎體滑脫癥（Ⅱ度），L5椎弓峽部裂，L5S1椎管狹窄癥。
在全身麻醉下行L5S1后路減壓、復位、椎間植骨融合內固定術。手術經過：麻醉成功后，作常規后正中切口，骨膜下剝離椎旁肌，顯露L5、S1棘突椎板，見腰椎骨質增生，雙側關節突內聚，L5雙側峽部不連，椎間不穩；按標準進針點置入L5、S1椎體椎弓根釘共4枚，X線透視確定椎弓根釘位置、深度滿意，行L5全椎板切除；見黃韌帶增生肥厚，L5椎體前滑，L5S1椎間盤突出明顯，椎管受壓變細，切除L5S1椎間盤組織，徹底減壓，安裝固定棒連桿，復位滑脫，將椎板減壓骨置于L5S1椎間（圖1）。放置負壓引流管，1周后帶外固定支具下地活動，2周后拆線出院。
患者于2014-12因腰部疼痛2個月再次就診，要求取出內固定。查體：腰部后正中可見手術瘢痕，愈合佳，L4、5棘突間壓痛，不伴下肢放射痛，雙下肢感覺、肌力未見明顯異常，負重行走無不適。X線片顯示腰椎術后改變，L4、5椎體輕度前移，L4椎弓峽部斷裂。CT顯示：L4椎弓峽部斷裂（圖2）。MRI顯示腰椎術后改變，未見明顯馬尾神經受壓改變。向患者告知病情，建議行上位椎體減壓、復位、椎間植骨融合內固定術，患者及家屬拒絕，完善告知簽字，在全身麻醉下行內固定取出術，術中未見螺釘明顯松動，未探查上位椎體峽部。術后患者自述腰部疼痛好轉，辦理出院，出院后3個月復診，無特殊不適，仍在長期隨訪中。
討論
由于正常腰椎存在生理性前凸，L4與L5均向前下方傾斜，人體的重力力線在關節突關節平面形成2個分力，一個為垂直向下指向椎間盤的分力，另一個分力指向椎體前下方，存在滑脫的趨勢。研究結果顯示，骨盆與脊柱矢狀面形態在腰椎滑脫的發生發展過程中可能起到重要作用，其表現為腰椎前凸角度增大、骨盆入射角增大，導致其經常向前下方對L5峽部施加剪力，其受力大小與腰椎前凸程度及腰骶角成正比。當腰椎間盤正常時，上半身的體重壓力可部分被腰椎間盤的髓核組織所緩沖，但椎間盤發生退行性改變時，椎弓峽部承受壓力增加，導致疲勞性骨折。本例腰椎正側位X線片觀察到，腰椎前凸角度增加，發生腰椎滑脫風險增加。
因此，在對峽部裂型腰椎滑脫患者進行手術時，為獲得良好的效果，避免矢狀位失衡，術前必須仔細評估患者的矢狀位相關參數。手術成功的關鍵就是將L5重新置于S1之上，矯正腰骶角，恢復腰骶部力線，而不是僅僅是對滑脫的復位。腰椎椎弓峽部位于椎體上、下關節突之間，是最為狹窄部位，L1~4峽部骨皮質的厚度均勻一致，呈三棱形、四棱形，松質骨小梁縱行排列，與軀干部向下傳遞的重力方向基本一致，不易斷裂；而L5峽部骨皮質的背內側部菲薄，呈新月形，松質部骨小梁呈橫向排列，與重力傳遞方向垂直，更容易發生斷裂。該患者因在手術減壓過程中對上位椎體進行了潛行減壓，去除了部分椎板，導致腰椎上下關節突之間的狹窄部分更加薄弱，考慮和上位椎弓峽部發生斷裂存在一定因果關系。因此，在手術減壓過程中，注意正確的減壓范圍，避免超節段范圍減壓。
后路植骨融合內固定術仍然是目前手術治療腰椎滑脫的最主要方式。李危石等比較橫突間植骨融合內固定與椎間植骨融合內固定，對于真性滑脫及Ⅰ度以上退行性滑脫，椎間植骨融合率為100%，橫突間植骨融合率為75%；其認為對于Ⅰ度退行性滑脫，橫突間植骨仍然是有效的植骨融合方法，但對于真性滑脫或Ⅰ度以上退行性滑脫，應行椎間植骨融合。本例選擇后路椎間植骨融合內固定術，術式選擇正確，術后達到臨床愈合標準。腰椎峽部裂節段性內固定因具有創傷小、不改變鄰近節段椎間盤應力變化等優點，成為目前主要研究方向，如峽部螺釘固定法、橫突間鋼絲捆綁法等剛性內固定法，以及雙側分離型節段內固定器固定和整體雙翼狀形態記憶合金節段內固定器固定等彈性內固定法，但這些術式因各種局限，未廣泛應用于臨床。
申勇等報道42例成人峽部裂腰椎滑脫患者，平均隨訪4.3年，11例出現滑脫進展，滑脫節段椎間盤高度降低10%~90%，其認為滑脫的進展可能與椎間盤退變有關。因此，對于存在腰椎峽部裂或腰椎前凸角增大者，要避免腰部后伸活動，因為在后伸位椎弓峽部所受的剪切力最大。