典型病例

患者，男，54歲，因“左下肢疼痛1個月”于2016年11月4日入院。體格檢查：腰椎各棘突間及椎旁無壓痛及放射痛，左側拇趾背伸肌力4級，左小腿前外側、足背感覺減退，雙膝、踝反射存在。左側直腿高試驗30°（＋），病理征（－）。患者入院后完善腰椎MRI檢查提示L4～5椎間盤髓核向左后脫出（見圖1）。腰椎過伸過屈位X線未提示不穩。完善術前檢查后于2016年11月9日在局麻下行椎間孔鏡（側路鏡）L4～5髓核摘除術。術后患者左下肢疼痛明顯緩解。囑患者術后臥床3ｄ后戴腰圍下地活動。

術后第1天夜間22時左右患者“打噴嚏”后出現左小腿明顯疼痛，給予止痛藥物后緩解。術后第2下午16時患者出現左小腿劇烈疼痛，并出現右小腿疼痛，進行性逐漸加重。依次給予雙氯芬酸鈉塞肛、曲馬多肌注、哌替啶肌注均無法緩解疼痛。下午17時左右查體提示雙側拇趾背伸及踝關節跖屈肌力約4級，膝關節以下感覺減退，鞍區感覺存在，詢問患者后得知患者下午16時左右自行解出小便。根據患者癥狀及體征考慮椎間盤再次脫出可能，因患者劇烈疼痛無法緩解，無法配合MRI檢查，于2016年11月11日18時左右行硬膜外麻醉并保留硬膜外導管，患者疼痛消失。18時22分患者復查腰椎MRI提示巨大腰椎間盤髓核組織脫出，椎管明顯狹窄（見圖2）。

2016年11月12日8時行L4～5椎板部分切除減壓髓核摘除術，術中摘除巨大髓核組織。術后患者疼痛消失，但出現馬尾綜合征表現：雙側脛骨前肌肌力約3級，拇趾背伸及腓腸肌肌力0級，雙小腿后外側、雙足、大腿后側感覺減退，鞍區感覺消失，肛門外括約肌無收縮。術后患者復查MRI提示椎管內髓核已摘除（見圖3）。

討論

椎間盤鏡髓核摘除術（MED）術后復發概率為5％～11％，由于椎間孔鏡手術為近年來開展的新技術，隨訪時間不長，國內關于椎間孔鏡后復發概率的統計數據較少，國外統計的椎間孔鏡下髓核摘除術后復發概率為0～12％。一般將腰椎間盤突出癥復發定義為，髓核摘除術后癥狀完全緩解6個月后再次出現同一間隙同側或對側腰椎間盤突出癥，并經影像學證實。

本例中患者再次脫出的時間遠小于6個月，故只能定義為術后椎間盤髓核再次脫出，但在發病機制及病理表現上兩者并無區別。多數學者認為椎間盤復發是椎間盤切除不徹底所致。通過對椎間孔鏡技術學習曲線的研究發現椎間盤減壓不徹底或復發是影響術后早期療效的主要因素。術后加強腰背肌功能鍛煉及腰圍保護，避免腰部過度活動是預防椎間孔鏡術后復發的必要措施，本院近期已出現2例椎間孔鏡術后3d內復發的患者，均為臥床期間咳嗽或噴嚏等增加腹壓動作所致，上述動作可能瞬間加大腰椎間盤負荷，導致椎間盤從纖維化薄弱處脫出。所以術后需對患者進行必要的宣教，告知上述動作有導致椎間盤急性脫出的風險。

馬尾綜合征是腰椎間盤突出導致的一種嚴重并發癥，發生率約2％，椎間盤突出后多久出現馬尾綜合征無確切的統計數據。但腰椎間盤突出的程度與馬尾神經受壓時間的長短是導致馬尾綜合征的主要因素。本例中從患者第1次術后出現椎間盤突出癥狀開始到發現患者出現馬尾綜合征，時間不超過36h。術中切除椎板及黃韌帶后即顯露脫出髓核，未對神經及硬膜進行較大的侵擾，可排除因手術操作損傷馬尾神經的可能。因沒有預計該患者短時間內出現馬尾損傷而錯過最佳手術時間，患者隨訪至今（2017年6月），大小便功能仍未恢復。患者出現馬尾綜合征之前的臨床表現可能提示馬尾嚴重受壓：患者從單側下肢癥狀變為雙側下肢癥狀、影像學檢查提示巨大髓核脫出，椎管明顯占位。其他作者也做過類似的描述=。腰椎間盤突出癥出現上述癥狀提示可能需盡早手術。對于疼痛劇烈而需要麻醉來止痛的腰椎間盤突出癥患者，建議麻醉后盡早手術，以免因麻醉狀態下無法評估患者病情，延誤最佳手術時間。