腹腔鏡在腹部閉合性損傷中的應用

  腹部外傷是腹部外科的常見病，由于受傷的方式和部位不同，臨床表現也不盡相同，明確診斷有一定困難。我院自2000年3月至今為45例腹部外傷的患者施行腹腔鏡診斷和治療，取得了滿意的效果。

    1 臨床資料

    本組45例中男36例，女9例；年齡8~71歲，平均37歲。致傷原因：交通事故16例，墜落傷14例，撞擊傷15例。多發傷33例，其中腹腔多發傷13例。受傷至入院時間2 ~ 32h，平均6 h。均有不同程度的腹痛、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音活躍或減弱等，但無嚴重失血休克表現。14例診斷性腹腔穿刺陽性；23例8超提示腹內臟器損傷；8例根據臨床表現及受傷情況高度懷疑腹腔臟器損傷。按傳統觀點，均有剖腹探査指征。

    2 方法與結果

    術前準備同常規開腹手術，胃腸減壓及留置導尿管，均采用氣管插管全麻。根據手術需要，取頭高或腳高10°~ 20°，左或右傾斜10°~ 20°。于臍孔下緣作l cm弧形切口為觀察孔，采用切開法入腹，直視下置入10 mmTrocar，建立人工氣腹，維持腹內壓12~14mmHg。置入腹腔鏡探查腹腔和盆腔情況，依次觀察脾臟、肝臟、膽囊、胃、空腸、回腸、闌尾、結腸、 網膜、子宮及附件等。再根據病灶部位選擇其他2 ~4個操作孔，插入相應手術器械。觀察孔和操作孔及操作孔之間應遠近適宜，約距8 cm以上為宜。操作孔至少有2個為10 ~ 12 mm的穿刺套管，以便術中腹腔鏡與器械位置互相交換，從不同角度觀察與操作。輔助切口一般選左下腹或右下腹，取標本戳孔擴大至4~6cm的小切口。首先大致了解血腹程度，再依次觀察大的凝血塊所在部位、有無活動性出血、消化道內容物外溢情況等。最后，根據鏡下所見作出傷情判斷和疾病診斷，從而決定手術方式。 如中轉剖腹，根據受損臟器的位置決定手術切口。

    本組于鏡下作出正確診斷者39例，其中肝破裂3例、脾破裂10例、空腸破裂3例、回腸破裂2例、結腸破裂3例、網膜破裂5例、脾破裂合并空腸破裂2例、脾破裂合并網膜破裂6例、回腸破裂合并網膜破裂3例，肝破裂合并網膜破裂2例。19例肝脾破裂的在鏡下通過電凝、凝血酶明膠海綿壓迫、縫合等方法成功止血；9例腸破裂小裂口于腹腔鏡下縫合修補；3例腸破裂穿孔較大在腹腔鏡輔助下取小切口于腹腔外縫合修補；2例鏡下未見腹腔臟器損傷，免于手術處理；4例肝脾破裂難以在鏡下完成手術，中轉開腹；6例鏡下見腹腔大量積血，腸管漂浮于積血中，為爭取搶救時間而中轉開腹（分別為Ⅱ度肝破裂1例、Ⅲ度脾破裂2例、較大腸管穿孔1例、網膜重度裂傷2例）。術后并發切口感染1例、腹腔膿腫1例、腸粘連2例（開腹組），無術后再出血及消化道瘺發生，均痊愈出院。

    3 討論

    腹部外傷常導致腹腔內臟破裂，臨床上往往對損傷的部位、程度、出血量、是否有活動性出血等情況較難作出準確判斷。盡管B超、CT檢查以及診斷性腹腔穿刺等對診斷有較大的幫助，但仍有一些假陰性或假陽性的結果，并且有相當一部分患者臨床表現不典型，或是一些老人和兒童患者，主訴病史不清楚，甚至部分輔助檢查不可靠等因素給臨床診斷帶來困難。隨著腹腔鏡手術的廣泛開展，給腹部閉合性外傷的診治提供了新的方法。

    其優勢體現在：（1 ）創傷小、效率高，能同時進行診斷和治療。借助腹腔鏡直視腹腔，診斷確切、治療 肯定，為臨床急救爭取了時間。（2）器械長，操作靈活，幾乎可探及全部腹腔臟器，基本實現了真正全面探査腹腔的目的。對腸間隙、結腸旁溝、道格拉氏窩等部位積血積液在明確診斷的前提下能徹底沖洗吸引。（3）視野清晰，術野暴露良好。能明確受傷臟器的準確部位和程度，特別是可確認損傷器官有無活動性出血，使部分已停止出血者避免了不必要的剖腹手術。（4）外界干擾小，操作比較輕柔，很大程度上減輕了空氣、滑石粉、紗布、器械等對腹腔臟器的再損傷。所有這些都為提高療效、有效降低陰性剖腹探査率和醫療風險起到積極作用。

    大宗資料研究表明，所有腹部創傷病人，陰性開腹探查率約為10% ~ 15%，本組探查2例未發現臟器損傷，避免了手術。腹腔鏡在腹部外傷的診斷準確性方面確實明顯優于B超、CT、腹腔穿刺。 基層醫院缺乏一些必要的檢測手段，外轉患者或一味的等待觀察勢必要冒不小的風險，因此，在基層醫院積極開展腹腔鏡手術更具有現實意義。

    通過本組病例的診治，我們發現，腹腔鏡手術對傳統的腹部外傷剖腹探査指征及方法，起到了明顯的改進和完善作用。相當一部分患者可避免剖腹探查，在腹腔鏡下就可做出恰當處理。本組選擇的病例大部分病情較輕，亦無特殊禁忌證，我們積極運用腹腔鏡先行診斷，對于出血少、裂口小、傷情簡單的遂于鏡下行電灼、凝血酶明膠海綿壓迫、縫合等方法止血。對于出血重、傷情復雜或難以明確出血部位的，則根據鏡下所見情況決定中轉開腹手術或腹腔鏡輔助小切口手術。本組6例鏡下見腹腔大量積血，腸管漂浮于積血中，無法明確出血部位，而腹腔鏡下吸引、清除血塊以及迅速止血的能力相對受限，為爭取搶救時間而果斷中轉開腹，分別為Ⅱ~ Ⅲ度 肝破裂、Ⅱ~ Ⅳ度脾破裂、嚴重結腸穿孔、網膜重度裂傷、大血腫形成。本組有3例在鏡下觀察腸管裂口較大，遂根據其位置于附近腹壁戳孔處擴大切口約6 cm，并用塑料薄膜環繞保護切口，將受損腸段拉出切口外行縫合修補術，操作簡便，效果可靠。

    本組資料脾破裂患者占大多數，說明脾臟仍為腹部外傷中的易損臟器，因此在運用腹腔鏡診治腹部外傷時，脾臟手術適應癥理應重點考慮。萬曉東等報道，脾破裂非手術治療，Ⅰ度成功100%，Ⅱ度75%，Ⅲ度15%。我們運用腹腔鏡治療脾破裂同樣遵循此原則，效果滿意。

    我們認為，具備以下條件完成腹腔鏡手術是安全的：（1）無明顯休克征象，血壓、脈搏等生命體征比較平穩。（2）作超等輔助檢查提示出血量少。（3）鏡下見腹腔臟器裂傷輕、裂口小，且無嚴重活動性出血。（4）鏡下見腹腔臟器復合傷少。（5）無其他腹腔鏡手術禁忌證。本組實踐證明，合理選擇病例是手術成功的關鍵，而果斷中轉開腹則是手術成功的重要保障，遇到以下情況應當中轉開腹手術：（1）Ⅱ度以上肝脾裂傷。（2）空腔臟器損傷嚴重或裂口較大。（3）嚴重的腹膜后臟器損傷。（4）出血量大，術野顯露差。（5）較重的多臟器復合傷。